Può la TC coronarica rappresentare la strategia diagnostica iniziale per guidare il trattamento dei pazienti con sospetto di malattia coronarica stabile? È questa la domanda a cui ha cercato di rispondere il DISCHARGE (Diagnostic Imaging Strategies for Patients with Stable Chest Pain and Intermediate Risk of Coronary Artery Disease) trial recentemente pubblicato sul New England Journal of Medicine [1].

Lo studio ha arruolato pazienti con età > 30 anni, con indicazione ad eseguire coronarografia perché sintomatici per dolore toracico stabile e con una probabilità pre-test di malattia coronarica giudicata intermedia (compresa tra il 10 ed il 60%) randomizzati a TC Coronarica o Coronarografia come strategia iniziale. La propabilità pre-test è stata calcolata dopo l’arruolamento, ma prima della randomizzazione, utilizzando uno specifico calcolatore che teneva in considerazione l’età, il sesso e le caratteristiche del dolore toracico. L’indicazione allo studio coronarografico era indipendente dalla precedente esecuzione di esami funzionali in accordo con quanto stabilito dalle più recenti linee guida. I principali criteri di esclusione dello studio sono stati: l’insufficienza renale cronica in trattamento emodialitico, la gravidanza e l’assenza di ritmo sinusale [2]. Le immagini radiologiche ed angiografiche sono state refertate da radiologi e cardiologici esperti e certificati in 26 centri ospedalieri in 16 diversi paesi europei. In entrambi i gruppi i pazienti senza diagnosi finale di malattia coronarica sono stati indirizzati ai medici referenti per decidere in merito alla necessità di ulteriori trattamenti, nei pazienti in cui invece veniva diagnosticata la coronaropatia si raccomandavano la rivascolarizzazione e le terapie di prevenzione secondaria in accordo con le linee guida della Società Europea di Cardiologia [3].

L’outcome primario dello studio è stato rappresentato dagli eventi cardiovascolari maggiori (un composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale ed ictus); è stato inoltre valutato un endpoint primario “allargato” che ha compreso anche l’attacco ischemico transitorio e le maggiori complicanze procedurali. Gli endpoint secondari sono state le complicanze procedurali maggiori, verificatesi entro 48 ore dall’esecuzione di TC e coronarografia o delle relative rivascolarizzazioni (le complicanze in seguito a coronarografia o procedura di rivascolarizzazione nei pazienti inizialmente randomizzati a TC sono state ovviamente attribuite a questo gruppo). È stata inoltre presa in considerazione la presenza del sintomo angina nelle ultime 4 settimane di follow-up e la qualità di vita valutata con due differenti questionari (European Quality of Life–5 Dimensions e Short-Form Health Survey).

In quattro anni (dal 2015 al 2019) 3667 pazienti sono stati arruolati, di questi 1883 assegnati alla strategia TC e 1834 assegnati alla strategia coronarografia; l’aderenza al gruppo di assegnazione è stata molto alta (circa il 98%) e il follow-up ha avuto una durata media di circa 3 anni e mezzo. I due gruppi sono risultati abbastanza sovrapponibili per le principali caratteristiche cliniche: l’età media è stata di 60 anni, con oltre il 56% di donne, il fattore di rischio più rappresentato è stato l’ipertensione arteriosa (circa il 60%) e solo il 14% circa della popolazione riferiva un dolore toracico riconducibile ad una angina tipica. Test funzionali erano stati impiegati in circa 1/3 dei pazienti prima dell’arruolamento ed in oltre la metà dei casi avevano dato esito negativo o non diagnostico. La percentuale di pazienti con diagnosi finale di coronaropatia ostruttiva è stata del 25.7% in entrambi i gruppi; 404 pazienti assegnati al gruppo TC hanno poi eseguito anche la coronarografia ed in 293 (72.5%) è stata confermata la diagnosi di malattia coronarica significativa.

Per quanto riguarda i risultati, l’endpoint primario composito di eventi cardiovascolari maggiori si è verificato in 38 pazienti (2.1%) del gruppo TC ed in 52 (3.0%) del gruppo coronarografia, differenza che non è risultata statisticamente significativa (hazard ratio, 0.70; 95% CI, 0.46 to 1.07; P = 0.10) e con una incidenza annuale di eventi molto bassa (rispettivamente dello 0.61% e dello 0.86%). Considerando anche gli attacchi ischemici transitori e le maggiori complicanza procedurali (endpoint primario allargato) gli eventi hanno interessato 50 soggetti (2.8%) del gruppo TC e 80 (4.6%) del gruppo coronarografia (hazard ratio, 0.60; 95% CI, 0.42 to 0.85).

Per quanto riguarda gli endpoint secondari, si sono verificate 42 complicanze procedurali maggiori, di cui 37 in seguito a coronarografia e relativa procedura di rivascolarizzazione (7 in soggetti del gruppo TC); dal momento che soltanto il 22% dei pazienti del gruppo TC ha poi eseguito effettivamente la coronarografia rispetto al 97.4% dell’altro gruppo è stato calcolato che l’incidenza di complicanze maggiori legate alla procedura è stato significativamente più alto nel gruppo coronarografia (hazard ratio, 0.26; 95% CI, 0.13 to 0.55). Durante il periodo di follow-up in una più alta percentuale di pazienti inizialmente indirizzati alla TC sono stati poi impiegati test funzionali addizionali (18.6% vs 12.9%); mente la frequenza di rivascolarizzazione, sia percutanea che chirurgica, è stata del 14.2% nel gruppo TC e del 18% nel gruppo coronarografia. Durante le ultime 4 settimane di follow-up non sono state riscontrate differenze significative tra i due gruppi nella presenza del sintomo angina (riportato da meno del 10% della popolazione), nella qualità di vita e nella terapia farmacologica assunta.

Gli autori del trial hanno quindi concluso che in una popolazione sintomatica per dolore toracico stabile e con una probabilità intermedia di malattia coronarica una strategia diagnostica iniziale che preveda l’impiego della TC coronarica rispetto alla coronarografia non comporta differenze significative nell’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori, associandosi però ad un più basso rischio di complicanze procedurali ed ad una minore frequenza di procedure di rivascolarizzazione, senza differenze nella qualità di vita e nella presenza di angina.

A mio parere il Discharge Trial presenza molti punti di forza, innanzitutto il fatto che si tratta, come gli stessi autori lo hanno definito, di uno studio “pragmatico”, cioè uno studio in cui non sono stati valutati end-point che possiamo considerare subclinici come l’infarto miocardio silente (definito dal solo incremento post-procedurale dei marcatori di miocardionecrosi) o l’ischemia cerebrale asintomatica (diagnostica soltanto con l’impiego dell’imaging post procedura); al contrario sono stati presi in considerazione end-point sintomatici (morte, infarto ed ictus) che modificano la storia naturale di un paziente. Inoltre nello studio è stata arruolata un’alta percentuale di donne con sintomi atipici e con test funzionali molto spesso dubbi o non diagnostici in cui, alla luce dei risultati del Discharge trial, la TC coronarica potrebbe affermarsi come il primo e forse unico esame da effettuare per la diagnosi definitiva di malattia coronarica.

Bibliografia

1. DISCHARGE Trial Group, et al. CT or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain. N Engl J Med. 2022
2. Napp AE, Haase R, Laule M, et al. Computed tomography versus invasive coronary angiography: design and methods of the pragmatic randomised multicentre DISCHARGE trial. Eur Radiol 2017; 27: 2957-68.
3. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014; 35: 2541-619