La tomografia computerizzata coronarica (TCC) è stata proposta come mezzo non invasivo per l’analisi della morfologia delle placche aterosclerotiche coronariche, con il fine ultimo di predirne l’evoluzione e quindi il rischio di eventi cardiovascolari avversi. Il gold standard per la tipizzazione delle placche coronariche è l‘imaging intracoronarico ma ha notevoli limitazioni che spaziano dalla natura invasiva, all’aumento dei costi, al rischio di complicanze, seppure queste ultime molto rare. Nell’era delle potenti terapie ipolipidemizzanti conoscere la composizione delle placche aterosclerotiche potrebbe dare notevoli vantaggi in termini di scelte terapeutiche. Tra le altre l’IVUS NIRS permette la valutazione, mediante l’analisi a infrarossi la valutazione del contenuto di lipide (lipid core burden index LCBI). Studi prospettici hanno mostrato come lesioni ad alto contenuto lipidico, con LCBI > 325 erano a più alto rischio di eventi cardiovascolari avversi [1, 2]

Anantharaman Ramasamy e colleghi [3] hanno analizzato 70 pazienti con sindrome coronarica cronica arruolati e sottoposti a TCC e ad IVUS NIRS. I dati di 186 vasi coronarici sono stati confrontati, comparando le stime delle dimensioni del lume, le dimensioni della placca e la sua composizione. L’endpoint primario era l’efficacia della TCC nell’identificare placche lipidiche evidenziate con L’IVUS NIRS. Endpoint secondario includeva le performance della TCC nel valutare patologia coronarica ed il suo valore nella scelta delle dimensioni dello stent sempre considerando l’IVUS NIRS lo standard di riferimento. Per valutare l’endpoint primario sono stati comparati  il volume di tre tipi di tessuto (core necrotico, fibrolipidico, core necrotico+ fibrolipidico) di 50 vasi con la presenza di tessuto lipidico all’IVUS NIRS. Il volume del core necrotico è risultato il migliore parametro nell’identificare placche lipidiche e il cutoff di 1 mm3 (95% CI 0.84-1,36 mm3) è stato applicato al restante database. Delle 75 placche lipidiche determinate all’IVUS NIRS la TCC ne ha rilevate correttamente 53 ma ne ha classificate 44 erroneamente come lipidiche (sensibilità 70.7% [IQR 59-81%], specificità 46.3% [IQR 35-58%]. In altre parole la metodica tendeva a  sovrastimare la componente lipidica. Inoltre la TCC ha mostrato una moderata capacità di individuare le placche considerate ad alto rischio all’IVUS NIRS con una sensibilità del 63.5% per max LCBI > 400 e 68.1% per max LCBI > 325 e specificità di 67.4% e 65.6% rispettivamente.  Rispetto all’IVUS NIRS la TCC sottostimava il volume del lume (309.2 mm³ vs 420.4 mm³; p=0.001) e le dimensioni della placca ( 116.1 mm³ vs 292.8 mm³; p<0.001). Nelle lesioni considerate per la rivascolarizzazione la TCC sottostimava l’area di riferimento del vaso (8.16 mm² vs 12.30 mm²; p<0.001) e sovrastimava la lunghezza della lesione (23.5 mm vs 19.0 mm; p=0.029)  rispetto all’IVUS NIRS, risultando quindi in un sizing subottimale dello stent nei pazienti in cui era pianificata la PCI.                  

Questo studio, che ha direttamente comparato la TCC all’IVUS NIRS in maniera prospettica conferma quanto osserviamo, nella pratica quotidiana: la TCC sovrastima la componente lipidica, il calcio e la lunghezza e sottostima area del lume e dimensioni della placca. La TCC risulta oggi uno strumento essenziale per escludere la presenza di aterosclerosi coronarica e selezionare quel gruppo di pazienti candidati a verifica coronarografica e non è da escludere che in futuro, con ulteriori miglioramenti tecnologici, verrà impiegata come metodica ideale in percorsi di prevenzione primaria. Il riscontro di aterosclerosi alla TC impone di ottimizzare la terapia ipolipidemizzante (o di introdurla), portando a valori ottimali i livelli di colesterolo LDL. Al momento il  gold standard resta il controllo coronarografico e l’analisi mediante imaging intracoronarico o valutazione funzionale invasiva delle lesioni più rilevanti, per meglio caratterizzarle e per decidere la terapia più efficace sia essa interventistica che farmacologica.

Bibliografia:

1- Waksman R, et al. Identification of patients and plaques vulnerable to future coronary events with near-infrared spectroscopy intravascular ultrasound imaging: a prospective, cohort study. Lancet. 2019;394:1629-37

2- Erlinge D, et al. PROSPECT II Investigators. Identification of vulnerable plaques and patients by intracoronary near-infrared spectroscopy and ultrasound (PROSPECT II): a prospective natural history study. Lancet. 2021;397:985-95.

3- Ramasamy A, et al. Computed tomography versus near-infrared spectroscopy for the assessment of coronary atherosclerosis. EuroIntervention. 2024 Dec 2;20(23):e1465-e1475. doi: 10.4244/EIJ-D-24-00096. PMID: 39618266; PMCID: PMC11586659.