Le evidenze cliniche risultanti dagli studi randomizzati di confronto tra l’impianto trans-catetere valvolare aortico (TAVI) e la sostituzione valvolare aortica chirurgica (SAVR), nei pazienti giovani affetti da stenosi aortica a basso rischio chirurgico, hanno portato alla raccomandazione delle linee guida ESC 2022, riguardanti la gestione delle valvulopatie, secondo cui la TAVI è indicata come opzione terapeutica primaria nei pazienti di età superiore a 75 anni, anatomicamente idonei alla procedura (raccomandazione di Classe I, livello di evidenza A). ¹

L’espansione delle indicazioni della TAVI ai pazienti giovani con stenosi aortica severa e con un’aspettativa di vita più lunga impone sfide specifiche.

Nello studio NOTION-2, presentato da Ole de Backer alla sessione Hotline/Late-Breaking Trials al congresso EuroPCR 2024 e pubblicato simultaneamente su European Heart Journal, i ricercatori danesi hanno randomizzato 370 pazienti di età ≤75 anni e con rischio chirurgico basso (STS score 1,1%) a TAVI vs SAVR; a differenza dei precedenti RCT inerenti all’argomento, sono stati inclusi anche i pazienti affetti da bicuspidia aortica. L’endpoint primario a 1 anno comprendeva mortalità per tutte le cause, ictus e reospedalizzazione (correlata a procedura/valvola o insufficienza cardiaca). ²

TAVI e SAVR hanno mostrato tassi simili dell’endpoint primario a 1 anno (TAVI 10,2%, SAVR 7,1%; hazard ratio 1.4, p=0,3), ma questa interpretazione è limitata dalla piccola dimensione del campione, non raggiungendo la noninferiorità statistica. Tra gli endpoint secondari, la TAVI ha comportato una minore incidenza di fibrillazione atriale di nuova insorgenza e sanguinamenti maggiori, ma una maggiore incidenza di ictus non invalidante, leaks paravalvolari (PVL) e impianto di pacemaker. Un’analisi post-hoc ha dimostrato risultati comparabili tra TAVI e SAVR per le valvole aortiche tricuspide (73% di tutti i casi). Tuttavia, in un’analisi non prespecificata del numero limitato di pazienti con valvole bicuspide, i risultati erano meno favorevoli dopo TAVI (compresi l’endpoint primario e l’incidenza di ictus).

Per ciò che concerne dati tecnici procedurali, i dispositivi auto-espandibili sono stati utilizzati nel 72,7% dei pazienti nello studio: il follow-up a lungo termine sarà molto istruttivo, poiché le procedure TAVI-in-TAVI possono essere più impegnative con questo tipo di piattaforma. I risultati del presente studio non dovrebbero essere applicati all’uso di dispositivi balloon-expandable.
L’aspettativa di vita più lunga di questa coorte faccia presagire tassi più elevati di una seconda procedura interventistica: sono pertanto obbligatori il follow-up a lungo termine e analisi di altri studi randomizzati simili (nonché di registri su scala più ampia).

Lo studio NOTION-2 fornisce nuove informazioni riguardo al rispettivo valore di SAVR e TAVI nei pazienti con bicuspidia aortica rappresentando il 27% dell’intera popolazione; ciò rappresenta una grande novità in quanto tale coorte è stata ampliamente esclusa dagli studi clinici randomizzati precedenti riguardanti pazienti a basso rischio chirurgico. Data la forte indicazione di risultati meno favorevoli con la TAVI in questo dataset, sono ora necessari studi randomizzati dedicati e più ampi che confrontino TAVI e SAVR per la specifica indicazione.

I risultati dello studio, sebbene non raggiunta la noninferiorità, forniscono ulteriori dati a breve termine riguardanti l’esito ad un anno dei pazienti più giovani con stenosi aortica severa e anatomia della valvola tricuspide trattati con TAVI rispetto a SAVR, che sono in accordo alle informazioni raccolte dagli studi clinici randomizzati precedenti. Particolare cautela deve essere sottolineata riguardo all’uso della TAVI nei pazienti giovani con bicuspidia aortica: sono necessari ulteriori studi randomizzati, con un maggiore dataset di pazienti, al fine di avere informazioni aggiuntive nei confronti di questa delicata coorte ancora oggi poco esplorata.

Bibliografia:

1. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43:561-632.
2. Troels Højsgaard Jørgensen, Hans Gustav Hørsted Thyregod, Mikko Savontaus, Yannick Willemen, Øyvind Bleie, Mariann Tang, Matti Niemela, Oskar Angerås, Ingibjörg J Gudmundsdóttir, Ulrik Sartipy, Hanna Dagnegaard, Mika Laine, Andreas Rück, Jarkko Piuhola, Petur Petursson, Evald H Christiansen, Markus Malmberg, Peter Skov Olsen, Rune Haaverstad, Lars Sondergaard, Ole De Backer, for the NOTION-2 investigators , Transcatheter Aortic Valve Implantation in Low-Risk Tricuspid or Bicuspid Aortic Stenosis: The NOTION-2 Trial, Eur Heart J. 2024; ehae331