Dopo quasi 20 anni dal primo intervento mininvasivo di impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI) effettuato da Alain Cribier a Rouen, in Francia, le indicazioni a TAVI sono ormai in rapida espansione^{1, 2}.

Gli sviluppi tecnologici, la semplificazione della procedura e quindici anni di trials randomizzati sul confronto con la tradizionale sostituzione valvolare aortica chirurgica (SAVR) hanno contribuito sempre più a rendere questo intervento sicuro e diffuso, a tal punto che negli Stati Uniti ci sono più pazienti sottoposti a TAVI rispetto a quelli sottoposti a SAVR³.

Gli studi randomizzati effettuati sulla TAVI hanno dimostrato la non-inferiorità o la superiorità di questo intervento rispetto alla chirurgia tradizionale, indipendentemente dal profilo di rischio del paziente⁴. Questi risultati hanno accelerato la tendenza globale all’utilizzo della TAVI nei pazienti più giovani, portando a un numero crescente di candidati TAVI con anatomia valvolare aortica bicuspide (VAB).

I due trials pioneristici che hanno mostrato la non-inferiorità e la superiorità della TAVI nei confronti della SAVR nei pazienti a basso rischio chirurgico, hanno escluso i pazienti con VAB in considerazione di studi precedenti che avevano mostrato risultati inferiori in pazienti con bicuspidia aortica^5,6.

La VAB rappresenta però l’anomalia valvolare congenita più comune (0,9-2% della popolazione generale⁷), raggiungendo quasi il 50% dei pazienti sottoposti a chirurgia per stenosi aortica, soprattutto nelle fasce d’età più giovanili ^8,9, e costituendo così un punto centrale per l’estensione delle indicazioni a TAVI a pazienti più giovani e a più basso rischio chirurgico.

Negli ultimi anni, anche grazie all’utilizzo di protesi di ultima generazione progettate per migliorare la performance in anatomie sfavorevoli e ridurre i rigurgiti peri-valvolari, si è assistito ad un numero crescente di evidenze sulle prestazioni della TAVI nei pazienti con VAB. La maggior parte di questi studi ha riguardato una piccola coorte di pazienti e risultati a breve termine¹⁰.

In questo contesto di attesa di evidenze, Makkar et al hanno presentato al congresso di cardiologia interventistica EuroPCR 2021, tenutosi a Parigi lo scorso 18-20 maggio, i risultati del registro americano STS/TVT sulla TAVI in pazienti con bicuspidia aortica e basso rischio chirurgico.

Abbinando i pazienti con caratteristiche comuni tra loro (analisi propensity-score matching), gli autori hanno valutato le differenze tra il consolidato trattamento percutaneo in pazienti con anatomia tricuspide (VAT, 3168 pazienti) e quello in pazienti con valvulopatia aortica bicuspide (VAB, 3168 pazienti).

Come endpoint primario è stato scelto un composito di mortalità e stroke a 30 giorni ed un anno, mentre come endpoint secondari le complicazioni procedurali, eventi avversi intra-ospedalieri, valutazione della valvola ad esame ecocardiografico, stato funzionale (classe NYHA) e di salute. I pazienti BAV sottoposti a TAVI (Edwards Sapien 3/Sapien 3 Ultra) avevano un’area valvolare più piccola (0.7±0.2 vs 0.8±0.2; p=0.002) un annulus aortico più grande (25.7±3.1 vs 25.1±2.9; p<0.0001) e sono stati sottoposti più frequentemente ad un impianto di valvola aortica più grande (valvola 29 mm nel 38.4% vs 29%; p<0.0001).

Nessuna differenza è stata trovata nel passaggio a chirurgia tradizionale (0.4%), rottura di annulus (0.15%), dissezione aortica (0.05%), mortalità (0.6% VAB e 0.4% VAT; p=0.22) e stroke (1.1% VAB vs 0.9% VAT; p=0.31) a 30 giorni. Le curve della mortalità hanno iniziato a separarsi a 6 mesi ma in modo non significativo (ad un anno, 6.6% VAB vs 4.6% VAT; p=0.06).

Lo stroke si è confermato basso in entrambi i gruppi (2% ad un anno), così come l’incremento della qualità di vita e dello stato funzionale. Sono stati inoltre riscontrati simili tassi di impianto di pacemaker definitivo, fibrillazione atriale di nuova insorgenza e dialisi post-procedurale.

Ad un anno, i pazienti con VAB hanno mostrato una più alta probabilità di re-intervento (1.16%) rispetto a quelli con VAT (0.43%; p=0.02), probabilmente dovuto ad un leak peri-valvolare moderato-severo più frequente (1.8% VAB vs 1.1% VAT; p=0.02).

L’impianto di TAVI nei pazienti a basso rischio chirurgico con VAB si è rivelato essere dunque una procedura sicura e paragonabile a quella in pazienti con valvolare aortica tricuspide, in particolare quando si utilizzano protesi di ultima generazione. Tuttavia, trials randomizzati e studi a lungo termine sono necessari per confermare i risultati e valutare la durata della TAVI nei pazienti con bicuspidia aortica.

Bibliografia

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