La comparsa di una tachicardia improvvisa è causa frequente di accesso ai dipartimenti di emergenza. A volte la sensazione di cardiopalmo è legata alla presenza di sole extrasistoli o di un ritmo normale del cuore soltanto un po’ accelerato. Ma anche in persone molto giovani e con cuore sano può comparire una tachicardia, tanto per dare un’idea le tachicardie parossistiche sopraventricolari rappresentano circa l’80% delle tachiaritimie che compaiono in età pediatrica.

Come è noto da molto tempo le tachicardie parossistiche sopraventricolari possono essere interrotte con delle manovre di stimolazione del nervo vago. Nei bambini si utilizzano tecniche diverse.

Il diving reflex consiste nell’immergere la faccia del bambino in una bacinella d’acqua fredda o nel premere un guanto pieno di ghiaccio sul viso per 15 secondi circa: la mancanza del respiro è un forte stimolo vagale ed interrompe la tachicardia. Il diving reflex si utilizza nel neonato.

Nei bambini più grandi e collaboranti (a partire dai tre quattro anni) si utilizzano altre tecniche, la compressione del plesso solare, ossia una compressione con la mano sulla bocca dello stomaco effettuata a bambino supino, oppure molto più frequentemente come negli adulti si tenta la manovra di Valsalva.
Negli adulti poi si prova anche la compressione del glomo carotideo o dei bulbi oculari.

Ma oggi ci occupiamo appunto della manovra di Valsalva, oggetto della pubblicazione sulla rivista Lancet di agosto scorso.

La manovra di Valsalva è tecnicamente una espirazione forzata a glottide chiusa. Si chiede al paziente di soffiare forte contro un pugno chiuso o di compiere una manovra di “ponzamento” ossia espirare contraendo la parete muscolare addominale e il diaframma, “spingendo come se si dovesse andare di corpo”.
Negli adulti il successo di tale manovra nell’interruzione della tachicardia oscilla nelle pubblicazioni tra il 5 e il 20%. Quello che accade in pronto soccorso è spesso una successiva cardioversione farmacologica, frequentemente con l’adenosina che provoca un’asistolia transitoria e spesso una sensazione molto sgradevole nei pazienti di morte imminente.

Gli autori di questo studio hanno verificato in un trial randomizzato controllato, il REVERT (Randomised Evaluation of modified Valsalva Effectiveness in Re-entrant  Tachycardias), l’efficacia di una manovra di Valsalva modificata nel ripristino del ritmo sinusale.

Lo studio è stato condotto nei dipartimenti di emergenza del sud ovest inglese in pazienti stabili, di età maggiore di 18 anni, con tachicardia regolare a QRS stretto. Il gruppo controllo effettuava una manovra “standard”: in posizione semi supina a 45 ° effettuava un’ espirazione forzata esercitando uno sforzo efficace nel generare una pressione pari a 40 mmHg misurata con un manometro per 15 secondi. Il paziente poi rimaneva nella stessa posizione per 60 secondi prima della registrazione dell’elettrocardiogramma iniziale a tre derivazioni. La manovra “modificata” consisteva nel fatto che il paziente dopo aver compiuto lo sforzo della medesima intensità e misurata allo stesso modo, veniva  invitato rapidamente ad assumere la posizione supina e a sollevare le gambe che erano mantenute a 45°da un membro dello staff per 15 secondi. Successivamente il paziente ritornava nella posizione semi supina per altri 45 secondi prima della registrazione dell’ ecg. Rimandiamo allo studio  per tutti gli altri dettagli.

Primo obiettivo dello studio era il ripristino del ritmo sinusale a 1 minuto dall’esecuzione della manovra, registrato all’elettrocardiogramma che veniva controllato dal medico che effettuava l’assistenza e successivamente da un medico all’oscuro del tipo di “trattamento”. I due gruppi erano costituiti da 214 pazienti: nel gruppo controllo la manovra “standard” è risultata efficace in 37 pazienti (17%), mentre nel gruppo “trattamento” la manovra “modificata” è risultata efficace in 93 pazienti pari al 43%. Non sono stati registrati eventi avversi significativi.

Gli autori concludono che i clinici dovrebbero imparare la tecnica ed insegnarla ai pazienti dopo il primo episodio di tachicardia.
In un mondo dominato dagli interessi economici fa onore ad un gruppo di ricercatori ed ad una prestigiosa rivista aver condotto i primi e pubblicato –The Lancet– uno studio privo di qualsiasi interesse di tipo commerciale.

Fonti:

Andrew Appelboam, Adam Reuben, Clifford Mann et al. on behalf of the REVERT trial collaborators. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial www.thelancet.com Published online August 25, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61485-41

Antonella Labellarte
Cardiologa
Ospedale S. Eugenio, Roma