L’ictus ischemico rappresenta una delle più frequenti cause di mortalità ed invalidità nella popolazione generale e nonostante i progressi fatti nel corso degli ultimi decenni per una più corretta definizione eziologica, circa 1/4 degli episodi sono ancora criptogenetici [1]. Esistono ormai molte evidenze che anomalie strutturali dell’atrio sinistro, come l’incremento di volume e la riduzione della funzione di reservoir, siano associate ad un incremento del rischio di eventi cardiovascolari [2]. È inoltre ampiamente dimostrato come due parametri misurati con lo speckle tracking, lo strain dell’atrio sinistro (LAε) e lo strain rate atriale sinistro (LASR) siano in grado di individuare precocemente la disfunzione atriale, anche in presenza di normali volumi [3]. Sull’ultimo numero di JAMA Cardiology, Mannina e coll. hanno pubblicato uno studio molto interessante che ha valutato la possibile associazione di questi due parametri ecocardiografici con il rischio di ictus ischemico [4].
I ricercatori hanno utilizzato i dati del Cardiovascular Abnormalities and Brain Lesions (CABL) study che ha indagato l’associazione tra i principali fattori di rischio cardiovascolare e la patologia cerebrale silente. Si tratta di uno studio di coorte che ha incluso soggetti senza storia di pregresso ictus, con età > 40 anni e residenti a Manhattan. Negli anni tra il 2003 ed il 2008, i pazienti con età > 50 anni sono stati inclusi in un sottostudio che prevedeva l’effettuazione di una risonanza magnetica cerebrale. Tutti i soggetti erano stati inoltre sottoposti ad ecocardiogramma con l’effettuazione dello speckle tracking con la misurazione dello strain ventricolare ed atriale secondo le indicazioni suggerite dalle principali Società di Ecocardiografia.
L’analisi finale e presentata da Mannina ha incluso 806 soggetti, in maggioranza donne (62.2%), ispanici (70.3%) e con età media di circa 71 anni. Nella popolazione in esame il fattore di rischio maggiormente rappresentato è stato l’ipertensione arteriosa (78.5%), seguita poi dalla dislipidemia (66.4%), dall’abitudine tabagica (51.5%) e dal diabete (29.4%). Il valore medio di LAε è stato 28%, i valori medio di LASR sono stati 0.94 durante la sistole ventricolare, – 0.53 durante la diastole ventricolare precoce e – 1.00 durante la contrazione atriale. 90 soggetti, 11.2% della popolazione, hanno presentato infarti cerebrali silenti alla risonanza magnetica cerebrale. La durata media del follow-up è stata di circa 11 anni, durante i quali 53 soggetti (6.6%) sono andati incontro ad un ictus ischemico. La fibrillazione atriale è stata diagnosticata in 103 pazienti e di questi 19 hanno avuto anche uno stroke. L’analisi univariata ha dimostrato che le principali variabili associate al rischio di ictus sono state: età, frazione d’eiezione del ventricolo sinistro, impiego di beta-bloccanti, volume dell’atrio sinistro, strain anomalo del ventricolo sinistro e fibrillazione atriale. Inoltre, i pazienti con stroke nel follow-up, rispetto a quelli senza eventi, hanno presentati valori peggiori di funzionalità atriale misurata con lo strain: LAε 25.7 vs 28.1% (p=0.001), LASR durante la sistole ventricolare 0.90 vs 0.94 (p= 0.04), LASR durante la diastole ventricolare precoce -0.47 vs -0.53 (p= 0.03) e LASR durante la contrazione atriale -0.89 vs -1.01 (p=0.002). Le analisi univariata e multivariata hanno quindi confermato che la disfunzione atriale testimoniata dall’alterazione dei parametri dello strain si associava ad un rischio aumentato di circa 3 volte di ictus ischemico nel follow-up e tale associazione persiste anche nel sottogruppo di pazienti che con normale volumetria dell’atrio sinistro.
I principali punti di forza dello studio sono rappresentati dalla durata del follow-up (oltre dieci anni) e dal fatto che la sottoanalisi ha dimostrato che l’associazione tra i valori ridotti di strain atriale ed ictus ischemico rimane inalterata anche in presenza di valori normali di volume dell’atrio sinistro e dopo la correzione per tutti quei fattori tradizionalmente riconosciuti come fortemente correlati agli eventi ischemici cerebrali (ipertensione arteriosa e fibrillazione atriale in primis). I dati di questo studio confermano, quindi, che la riduzione dello strain atriale deve essere considerato come un marcatore molto precoce di disfunzione atriale sinistra che può essere individuato tempo prima che si instauri l’ingrandimento atriale.
Gli autori sottolineano che i meccanismi di correlazione tra la disfunzione dell’atrio sinistro e l’insorgenza di stroke, non sono stati del tutto chiariti. Secondo alcuni potrebbero essere chiamati in causa dei parossismi di fibrillazione atriale non diagnosticati, di fatto ci sono numerose evidenze che dimostrano che la riduzione dello strain atriale correla con la fibrillazione atriale di nuova insorgenza e con gli eventi ischemici cerebrali molto più dell’ingrandimento atriale sinistro [5]. Tuttavia, il fatto che in questo studio l’associazione persista, anche dopo la correzione per la presenza di fibrillazione atriale, suggerisce che la riduzione dello strain atriale debba essere considerato esso stesso come un marcatore di miopatia atriale indipendentemente dall’anamnesi di fibrillazione atriale.
Anche l’aterosclerosi può avere un ruolo importante nella patogenesi della disfunzione atriale correlata allo stroke in quanto la disfunzione endoteliale può attivare meccanismi infiammatori con fibrosi e rimodellamento delle pareti atriali e quindi con aumentato rischio di ictus [6].
Pertanto, alla luce di questi risultati, si può concludere che la riduzione dello strain atriale misurata con speckle tracking può essere considerata un marcatore molto precoce e sensibile di disfunzione atriale che può aiutare nella stratificazione del rischio tromboemobolico e quindi guidare nella gestione della terapia anticoagulante ad esempio in pazienti con CHA2-DS2-VASc intermedio o basso oppure in pazienti con episodi di fibrillazione atriale parossistica di breve durata.
Bibliografia:
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- Russo C, Jin Z, Homma S, et al. LA phasic volumes and reservoir function in the elderly by real-time 3D echocardiography: normal values, prognostic significance, and clinical correlates. JACC Cardiovasc Imaging. 2017;10:976-985.
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- Larsen BS, Kumarathurai P, Falkenberg J, Nielsen OW, Sajadieh A. Excessive atrial ectopy and short atrial runs increase the risk of stroke beyond incident atrial fibrillation. J AmColl Cardiol. 2015;66:232-241