Caso clinico: Introduzione

Il sarcoma dell’arteria polmonare è un raro tipo di tumore vascolare maligno caratterizzato da un decorso clinico molto aggressivo e da una prognosi sfavorevole [1-2]. La sua rarità e l’assenza di sintomi specifici, specie all’esordio, rendono la diagnosi difficile e spesso tardiva, o solo post-mortem [1;3]. Le opzioni terapeutiche sono limitate e spesso non ottimali e la sopravvivenza media senza resezione radicale è di circa 30-50 giorni [1;3]. In questa relazione, presentiamo il caso di un giovane con un sarcoma dell’arteria polmonare isolato.

Presentazione del caso

Un uomo di 31 anni, non fumatore, ha fatto accesso in ospedale lamentando astenia progressiva e dispnea da sforzo insorte da quattro mesi. Dal punto di vista anamnestico non è emerso niente di significativo e l’esame obiettivo è risultato negativo.

Prima che il paziente si presentasse in ospedale, su consiglio del Medico Curante, aveva eseguito una spirometria che non aveva evidenziato reperti anomali; aveva inoltre effettuato una tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) che aveva mostrato delle aree a vetro smerigliato ed un ingrandimento del tronco dell’arteria polmonare. A completamento aveva eseguito una ecocardiografia che aveva mostrato un marcato aumento della velocità di flusso di picco transpolmonare e una massa non meglio specificata a livello del tronco polmonare.

Il paziente è stato ricoverato in ospedale per ulteriori accertamenti. All’ingresso i suoi parametri vitali erano stabili e la saturazione periferica di ossigeno era normale. I dati di laboratorio hanno mostrato un lieve aumento dei marker infiammatori (D-dimero: 528 ug/L, fibrinogeno: 609 mg/dL, hs-PCR: 23 mg/L) e bassi valori di ferritina; la conta leucocitaria, l’emoglobina, la funzionalità renale, epatica e gli enzimi cardiaci erano normali. L’indagine di laboratorio per trombofilia genetica è risultata negativa.

L’ecocardiografia (Figura 1) ha confermato una massa con bordi irregolari a livello del tronco polmonare, con parziale obliterazione del suo lume ed accelerazione del flusso, con velocità di picco e gradiente rispettivamente di 3,8 m/sec e 60 mmHg. Tutti gli altri valori Doppler, morfologici e funzionali della valvola polmonare e del ventricolo destro erano normali.

Inizialmente, questi risultati sono stati interpretati come possibile tromboembolismo venoso ed è stata iniziata una terapia anticoagulante con eparina a basso peso molecolare. Tuttavia, l’ecografia compressiva ha escluso una trombosi venosa profonda.

E’ stata eseguita una AngioTC polmonare che ha mostrato una dilatazione del tronco polmonare con una massa irregolare all’interno del suo lume con limitato enhancement contrastografico, erroneamente interpretato come una trombosi (Figura 2) ed aree isolate di opacità a vetro smerigliato nel parenchima polmonare per le quali è stata intrapresa terapia antibiotica ad ampio spettro.

La colonscopia e l’esofagogastroduodenoscopia sono state eseguite per escludere una trombosi paraneoplastica e sono risultate entrambe negative per neoplasie.

L’ecocardiografia di follow-up, eseguita a distanza di dieci giorni, ha mostrato una dilatazione del ventricolo destro, con aumento del gradiente sistolico transvalvolare.

A causa delle manifestazioni cliniche atipiche e della mancata risposta alla terapia anticoagulante con EBPM, abbiamo eseguito una risonanza magnetica cardiaca (RM) (Figura 3) che ha confermato una massa intravascolare con una componente trombotica aderente al lato destro del tronco polmonare ed impregnazione disomogenea da parte del mezzo di contrasto; quadro altamente suggestivo per un angiosarcoma dell’arteria polmonare.

La tomografia ad emissione di positroni (PET-SCAN) con 18-fluorodeossiglucosio (18F-FDG) (Figura 4) ha rivelato un intenso metabolismo locale a livello del tronco polmonare, senza alcuna lesione extrapolmonare, che ha escluso quindi una natura metastatica della massa.

Infine, la lesione è stata sottoposta a biopsia mediante broncoscopia transbronchiale, ma il materiale ottenuto è risultato inadeguato per una diagnosi specifica. Il referto istologico ha evidenziato la presenza di rare ed isolate cellule atipiche, non ulteriormente tipizzabili, intervallate da cellule ciliate cilindriche e globuli rossi. È risultato tecnicamente impossibile cercare i diversi tipi di marcatori, ad eccezione di Citokeratyn 5.2 (CAM 5.2) che è risultata positiva.

Il paziente ha deciso di continuare l’iter diagnostico-terapeutico in un altro ospedale, dove è stato operato due settimane dopo la diagnosi. Tuttavia, ha sviluppato una recidiva locale dopo sei mesi ed è deceduto nel giro di poche settimane.

Discussione

I sarcomi primitivi dell’arteria polmonare sono tumori maligni estremamente rari, le cui cellule proliferative derivano dalle cellule mesenchimali dell’arteria polmonare [4]. È il tumore primitivo più comune delle arterie polmonari, e di solito colpisce rami di grosso calibro con crescita prevalentemente intraluminale [1;3]. Esistono diversi pattern istopatologici (sarcoma indifferenziato, rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, sarcoma a cellule fusate, angiosarcoma e poche altre forme rare), ma la classificazione istopatologica non sembra avere utilità clinica o prognostica [1;5]. Questi tumori possono metastatizzare al polmone, al cervello, al fegato, alla milza, all’intestino tenue e alle ghiandole surrenali [6].

Bandyopadhayay et al., nella loro analisi retrospettiva in letteratura dal 1991 al 2010, hanno riportato 391 sarcomi primitivi dell’arteria polmonare [4]; il primo caso pubblicato risale al 1923 da un’autopsia di Mandelstam [7].

I sintomi del sarcoma polmonare sono aspecifici: sono frequentemente riportati dispnea, tosse, dolore toracico, malessere, emottisi, ipertensione polmonare ed eventi lipotimici, dovuti a disfunzione ventricolare destra o ostruzione della valvola polmonare [1-2;4]. Poiché i sintomi non sono specifici, la diagnosi è spesso tardiva. In effetti, il tumore può svilupparsi silenziosamente e i sintomi dell’ostruzione polmonare possono essere la prima manifestazione, di solito in uno stadio avanzato [1-2;4]. La diagnosi differenziale si pone con il cancro del polmone, l’embolia polmonare, l’ipertensione polmonare e la stenosi polmonare congenita quando è coinvolta la valvola polmonare [1-4;6;]. L’embolia polmonare è la diagnosi errata più frequente [4]. Il sarcoma dell’arteria polmonare deve essere sospettato ogni volta che non vi è alcun miglioramento clinico con la terapia anticoagulante, in pazienti con una bassa probabilità di eventi tromboembolici (punteggio di previsione clinica di Wells ≤1) [1;3;8]. I dati clinici e di laboratorio possono aiutare nella diagnosi differenziale: febbre, hsPCR o VES elevate, perdita di peso, anamnesi negativa per trombosi venosa profonda, assenza di mutazioni procoagulanti, dovrebbero tutte orientare verso una causa non trombotica [1].

La radiografia del torace e le scansioni TC possono mostrare pattern diversi, dalle lesioni solitarie a densità nodulari multiple, con o senza versamento pleurico. L’infiltrazione e la localizzazione metastatica suggeriscono una prognosi sfavorevole a breve termine. Grazie all’impregnazione del Gadolinio, la risonanza magnetica aumenta la sensibilità diagnostica, mentre l’intensa ipercaptazione di 18F-FDG alla PET aiuta a differenziare il sarcoma da materiale trombotico (Tabella 1) [1;6;9]. I diversi tipi istologici di sarcomi sono spesso indistinguibili all’analisi radiologica, ma le caratteristiche morfologiche, la localizzazione e la presentazione clinica possono guidare nella diagnosi [3].

Metodo	Diagnosi Differenziale
Ecocardiografia	Ostruzione valvolare (velocità di picco al Doppler), Ipertensione polmonare (incremento del gradiente VD/AD, tempo di accelerazione dell’arteria polmonare)
TC- AngioTC	Tumore del polmone (specialmente se multifocale), Tromboembolismo polmonare (difetto di riempimento endoluminale)
RM con mdc	Tromboembolismo polmonare
PET-SCAN	Metastasi polmonari da tumore primitive in altra sede (avidità al 18F-FDG)

Tuttavia, la diagnosi definitiva richiede un esame istopatologico con marcatori immunoistochimici tra cui Desmina, Citocheratina, Vimentina e Actina. CD 31, CD34 e Antigene correlato al fattore VIII sono più specifici per l’angiosarcoma [6].

Anche a causa della sua rarità, le linee guida per la gestione del sarcoma polmonare non sono consolidate. La resezione chirurgica, combinata con chemio-radioterapia e immunoterapia sembrano offrire i migliori tassi di sopravvivenza [1-2;4;6]; tuttavia, il tumore è molto aggressivo e la prognosi resta infausta, soprattutto se non è possibile una resezione completa, come accade quando il tumore non è localmente confinato [6].

Sono stati testati alcuni agenti antitumorali come le Antracicline (Doxorubicina, Epirubicina) con o senza un Alchilante (Dacarbazina, Ifosfamide). Altri agenti sono Vincristina, Paclitaxel, Gemcitabina, Etoposide, Interleuchina-2, Mitomicina, Metotrexato e Sunitinib [2]. La radioterapia può essere utilizzata dopo l’intervento chirurgico per evitare recidive locali [1].

Bandyopadhayay et al. nella loro analisi osservazionale retrospettiva, hanno mostrato che la terapia adiuvante (chemio/radioterapia) migliora la sopravvivenza e riduce lo sviluppo di metastasi a distanza ma non le recidive locali [4]. Il miglioramento della sopravvivenza con la terapia multimodale è stato confermato anche da Blackmon et al [6].

La chemioterapia neoadiuvante è stata descritta in pazienti stabili e non candidabili a una resezione curativa; Linden et al hanno riportato un caso in cui il downstaging del tumore con la chemioterapia neoadiuvante ha consentito un successivo intervento chirurgico radicale [6;10].Inoltre, la revisione condotta da Blackmon et al. sul trattamento dei sarcomi dell’arteria polmonare, mostra che un tentativo di resezione curativa migliora la sopravvivenza mediana e a 5 anni rispetto al debulking o alla chirurgia palliativa [6].

La possibilità di una resezione radicale rimane il fattore prognostico più importante; questo risultata più probabile con una diagnosi precoce e con un’alta definizione di imaging multimodale [1-2;6]. Pertanto, la chirurgia radicale con chemioterapia neoadiuvante rimane la terapia di scelta quando il paziente è emodinamicamente stabile; mentre la terapia adiuvante è consigliabile quando il paziente non può attendere la resezione [6].

In conclusione: il sarcoma dell’arteria polmonare è un tumore vascolare maligno altamente aggressivo con prognosi molto sfavorevole. A causa di sintomi non specifici, la diagnosi è spesso tardiva, e quindi la possibilità di un intervento chirurgico radicale – preceduto o seguito da chemioterapia e radioterapia – si riduce. Pertanto, la diagnosi precoce attraverso un approccio multimodale basato su ecocardiografia combinata con RM cardiaca, TC, PET (Tabella 1), è di fondamentale importanza clinica per garantire la migliore strategia terapeutica possibile. A causa dell’esiguo numero di casi dovuto alla sua rarità, nessuna linea guida raccomanda una strategia terapeutica univoca e le strategie terapeutiche riportate presentano limitazioni significative, in quanto vi è una distorsione nella raccolta dei dati da parte di autori diversi tra case report e piccole serie di casi.

 

Bibliografia

1. Hu XP, Xu JP, Liu NN. Primary pulmonary artery sarcoma: surgical management and differential diagnosis with pulmonary embolism and pulmonary valve stenosis. J Card Surg. November 2009; 24 (6): 613-616.
2. Wong HH, Gounaris J, McCormack A, Berman M, Davidson D, Horan G et al. Presentation and management of pulmonary artery sarcoma. Clin Sarcoma Res. 2015; 5: 3.
3. Tschirch FT, Del Grande F, Marincek B, Huisman TA. Angiosarcoma of the pulmonary trunk mimicking pulmonary thromboembolic disease. A case report. Acta Radiol. 2003;44:504-507.
4. Bandyopadhyay D, Panchabhai TS, Bajaj NS, Patil PD, Bunte MC. Primary pulmonary artery sarcoma: a close associate of pulmonary embolism—20-year observational analysis. J Thoracic D. 2016 Sep; 8(9): 2592–2601.
5. Gladish GW, Sabloff BM, Munden RF, Truong MT, Erasmus FF. Chasen MH. Primary thoracic sarcomas. RadioGraphics 2002; 22:621– 637.
6. Blackmon SH, Rice DC, Correa AM, Mehran R, Putnam JB, Smythe WR et al. Management of primary pulmonary artery sarcomas. Ann Thorac Surg. 2009; 87:977-984.
7. Mandelstan M. Über primäre Neubildungen des Herzens. Virchows Arch. 1923;245:43–54.
8. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349:1227-35.
9. Kim JB, Kim SH, Lim SY, Roh SY, Cho GY, Song HJ et al.Primary angiosarcoma of the pulmonary trunk mimicking pulmonary thromboembolism. Echocardiography. 2010 Feb;27(2): E23-6.
10.  Linden PA, Morgan JA, Couper GS. Seven-year disease-free survival after radical pneumonectomy for a pulmonary artery sarcoma. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:e17–e18.