Lo shock cardiogeno (CS) nei pazienti con stenosi aortica severa è una condizione in cui si instaura un circolo vizioso caratterizzato da ischemia, riduzione del precarico, aumento del post carico, scompenso cardiaco acuto ed è gravato da una notevole mortalità [1]. Infatti la mortalità è elevatissima nei pazienti in cui si attua una strategia conservativa e rimane elevata anche in quelli trattati con la valvuloplastica aortica, che presentano una mortalità a 30 giorni fino al 45%, ad un anno del 70% ed a due anni del 90% [2]. Considerato il fatto che si tratta di pazienti che spesso vengono considerati dal cardiochirurgo non operabili, in questo setting la sostituzione transcatetere della valvola aortica (TAVI) sta diventando un’opzione sempre più praticabile [3].

È stato stimato che dall’1 al 4% dei pazienti sottoposti a TAVI presentino una condizione di CS. In letteratura sono state pubblicate fino a questo momento casistiche molto piccole, che hanno incluso procedure eseguite con device di vecchia generazione e con outcome valutati per lo più nei primi trenta giorni. Sull’ultimo numero dell’European Heart Journal, Goel e coll. hanno pubblicato i risultati di un grande registro con l’obiettivo di definire la prognosi a medio e lungo termine dei pazienti in CS trattatati con TAVI con device di ultima generazione [4].

Lo studio ha coinvolto tutti i soggetti sottoposti negli USA a TAVI con valvola balloon-expandable SAPIEN 3 o SAPIEN 3 ULTRA tra il 2015 ed il 2022. Sono stati considerati in CS quelli in cui fosse stata impostata prima della procedura una terapia con inotropi e/o con sistemi di supporto al circolo (impella e contropulsatore) o che avessero avuto un arresto cardiaco nelle 24 ore antecedenti alla sostituzione valvolare. L’endpoint primario dello studio è stata la mortalità per tutte le cause ad un anno. Il successo procedurale è stato valutato secondo la definizione VARC 3 come la sopravvivenza, il corretto impianto del device e la libertà da chirurgia o da reintervento legato alla valvola, a complicanze maggiori vascolari o cardiache. Sono stati inoltre valutati a trenta giorni e ad un anno i maggiori eventi cerebro e cardiovascolari, che hanno incluso: mortalità per tutte le cause, mortalità cardiovascolare, ictus, reintervento sulla valvola aortica, sanguinamenti minacciosi per la vita, complicanze vascolari maggiori, nuova necessità di dialisi, nuova insorgenza di fibrillazione atriale, angioplastica coronarica, impianto di pacemaker, nuovi ricoveri legati alla patologia valvolare e non. Sono state inoltre considerate, sempre a 30 giorni e ad un anno, la classe funzionale NYHA (New York Heart Association) e la qualità di vita con il questionario Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire overall summary score (KCCQ-OS). Una analisi landmark è stata effettuata a 30 giorni.

Nel periodo oggetto dello studio 309505 pazienti sono stati sottoposti a TAVI con device balloon expandable SAPIEN 3 e SAPIEN 3 ULTRA, 5006 si presentavano in condizioni di CS. Di questi, 601 hanno effettuato un intervento di valve in Valve e 4405 hanno effettuato un intervento sulla valvola nativa. Nel gruppo CS il follow-up a 30 giorni è stato completato dal 92.4% dei pazienti, quello ad un anno dal 76.4%; nel gruppo senza CS il follow-up a 30 giorni è stato completato dal 93% dei pazienti, quello ad un anno dal 76.8%. I pazienti del gruppo CS sono risultati più giovani, più frequentemente di genere maschile e con un STS score significativamente più elevato rispetto a quelli senza CS; in generale i pazienti con CS hanno presentato un maggior numero di comorbidità (diabete, fibrillazione atriale, pregresso stroke, pregresso CABG, arteriopatia periferica, insufficienza renale in stadio avanzato, coronaropatia ostruttiva, pregressa valvuloplastica). Dal punto di vista dei parametri ecocardiografici i pazienti con CS hanno presentato una più bassa frazione d’eiezione (39% vs 56%), un più basso gradiente trans-aortico medio (40 mmHg versus 42 mmHg), un’area valvolare più stretta (0.65 vs 0.71 cmq), una più alta incidenza di aorta bicuspide (9% vs 5%), di rigurgito aortico (28% vs 16%) e mitralico (45% vs 25%) di grado moderato. Per rendere i due gruppi paragonabili è stato utilizzato l’artificio statistico del propensity sore; la popolazione finale del registro ha incluso  4952 soggetti per braccio.

Per quanto riguarda i risultati  a 30 giorni la mortalità intraospedaliera è stata significativamente più elevata  nei pazienti con CS [ 9.9% vs. 2.7%; odds ratio (OR), 3.64, 95% di intervallo di confidenza (CI) 3.02–4.39; P < 0.0001]. Anche la morte per cause cardiovascolari (5.9% vs 1.5%), lo stroke (2.9% vs 1.5%), le nuove procedure di dialisi (3.5% vs 1.1%), i TIA, i sanguinamenti minacciosi per la vita, le complicanze vascolari , la fibrillazione atriale di nuova insorgenza e le rivascolarizzazioni coronariche sono risultate più frequenti nel braccio CS. Non ci sono state differenze significative nel successo procedurale, nei re-interventi valvolari e nella necessità di impianto di PMK definitivo; tuttavia i pazienti in CS hanno presentato una degenza post procedurale lunga più del doppio rispetto a quelli senza CS. A 30 giorni la mortalità per tutte le cause (12.9% vs 4.9%) e l’incidenza di ictus (3.2% vs 1.9%) sono risultate significativamente più elevate nel gruppo con CS (P < 0.0001).

Per quanto riguarda invece i risultati ad un anno, la mortalità globale si è confermata ancora una volta significativamente più elevata nei pazienti con SC (29.7% vs 22.6%, HR 1.57, P< 0.0019; tuttavia l’analisi landmark dopo i primi 30 gironi ha mostrato una mortalità simile tra i due gruppi (19.3% vs 18.55% ).

È stata effettuata un’analisi multivariata per definire i principali predittori di mortalità a 30 giorni e ad un anno. L’età, il gradiente transvalvolare ridotto, i bassi livelli di emoglobina, un più basso KCCQ OS score, l’insufficienza renale avanzata, l’arteriopatia periferica, l’impiego dei sistemi meccanici di assistenza al circolo prima della procedura di TAVI sono risultati tutti predittori di mortalità a 30 giorni. Ad un anno, invece, sono risultati positivamente associati ad un maggio rischio di morte: età avanzata, insufficienza renale, stato di immuno-compromissione, pregresso impianto di defibrillatore ed arteriopatia periferica. 

I due gruppi hanno presentato, al momento della dimissione una simile incidenza di leak para-valvolari con rigurgito moderato-severo (<1%) ed un simile gradiente transprotesico medio (10 mmHg); il  miglioramento  nella frazione d’eiezione a 30 giorni è risultato simili tra i due gruppi, ad un anno, invece il miglioramento è risultato significativo soltanto nel gruppo CS. Parallelamente solo i pazienti inizialmente in CS hanno presentato ad un anno una riduzione significativa della classe NYHA ed un miglioramento del KCCQ OS score.

Gli autori dello studio hanno quindi concluso che questo grande registro osservazionale ha dimostrato che nei pazienti in shock cardiogeno la procedura di TAVI effettuata con dispositivi di ultima generazione balloon-expandable è sicura ed efficace. La mortalità intraospedaliera ed a 30 giorni, rispettivamente del 9.9% e del 12.9%, risulta comunque più bassa di quella dei pazienti trattati in modo conservativo; inoltre i risultati dell’analisi landmark che non dimostarno differenze di mortalità tra i due gruppi dopo il primo mese suggeriscono una prognosi a lungo termine soddisfacente nel sottogruppo di pazienti sopravvissuti. Quest’ultimo dato è supportato anche dal miglioramento della classe funzionale NYHA e della qualità di vita. Lo studio sicuramente presenta alcuni punti di forza tra cui la numerosità del campione, la lunghezza del follow-up e l’impiego di device di ultima generazione; d’altro lato presenta i limiti di un registro osservazione ed il fatto che sono state impiegate soltanto protesi balloon expandable quindi i risultati non possono essere applicati ai device self-expandable.

Bibliografia

1. Patel KP, Chahal A, Mullen MJ, Rathod K, Baumbach A, Lloyd G, et al. Acute decompensated aortic stenosis: state of the art review. Curr Probl Cardiol 2023;48:101422.
2. Debry N, Kone P, Vincent F, Lemesle G, Delhaye C, Schurtz G, et al. Urgent balloon aortic valvuloplasty in patients with cardiogenic shock related to severe aortic stenosis: time matters. EuroIntervention 2018;14:e519–e525.
3. Masha L, Vemulapalli S, Manandhar P, Balan P, Shah P, Kosinski AS, et al. Demographics,procedural characteristics, and clinical outcomes when cardiogenic shock precedes TAVR in the United States. JACC Cardiovasc Interv 2020;13:1314–1325.
4. Goel K, Shah P, Jones BM, Korngold E, Bhardwaj A, Kar B, Barker C, Szerlip M, Smalling R, Dhoble A. Outcomes of transcatheter aortic valve replacement in patients with cardiogenic shock. Eur Heart J. 2023 Jun 23:ehad387.