Una serie di casi clinici.

Presentiamo qui di seguito 3 casi clinici di pazienti con insufficienza valvolare aortica di severa entità correlata a degenerazione di bioprotesi aortica Mitroflow efficacemente trattata con TAVI ‘valve-in-valve’.

CASO CLINICO 1

Uomo di 85 anni, affetto da sindrome coronarica cronica (PTCA + stent sul tratto medio della discendente anteriore per angina instabile nel 2014), fibrillazione atriale parossistica recidivante con storia di pregresso ictus cerebri di verosimile natura cardioembolica (2015) e portatore di protesi biologica aortica ‘Mitroflow’ n° 25 dal 2012 per stenosi aortica severa. Il paziente era inoltre diabetico e affetto da insufficienza renale di grado moderato. Durante un routinario controllo di follow-up ecocardiografico transtoracico (ETT) veniva diagnosticato un rigurgito intra-protesico emodinamicamente rilevante. La successiva indagine con ecocardiogramma transesofageo (ETE) ha confermato la degenerazione della bioprotesi aortica evidenziando la calcificazione di tutte le cuspidi bioprotesiche (con un marcato ispessimento e ipomobilità di quella corrispondente alla coronarica sinistra) condizionante una stenosi di lieve entità (gradiente medio 18 mmHg) e un rigurgito di grado da moderato a severo (frazione rigurgitante pari a 0,25 cm2 – metodo PISA). Al momento della diagnosi il paziente era asintomatico e pertanto è stato programmato uno stretto follow-up clinico ed ecocardiografico. A distanza di 5 mesi il paziente ha cominciato a lamentare dispnea per sforzi di moderata entità (NYHA II). L’ecocardiogramma transtoracico e trans-esofageo hanno evidenziato un peggioramento dell’entità del rigurgito intra-protesico (frazione rigurgitante pari al 50% – metodo PISA) e un iniziale dilatazione del ventricolo sinistro (volume telediastolico pari a 190 ml – indicizzato per superficie corporea 95 ml/m2) con frazione di eiezione ancora normale. Il caso è stato discusso con il collega cardiochirurgo che tuttavia ha giudicato proibitivo il rischio di un re-intervento. Il paziente è quindi stato inviato ai colleghi emodinamisti degli Spedali Civili di Brescia che hanno eseguito con successo una TAVI valve-in-valve con valvola Medtronic Evolut R 26 mm. Prima della procedura è stata inoltre eseguita un re-PTCA sulla discendente anteriore per il riscontro angiografico di una stenosi intrastent. Il paziente è stato dimesso con indicazione a proseguire la  ‘triplice’ terapia antiaggregante/anticoagulante (Dabigatran 110 bid + ASA + Clopidogrel) per 1 mese e quindi passare alla sola associazione ASA + Dabigatran. Durante le successive visite di follow-up a 6 mesi e 1 anno il paziente era  sempre asintomatico e in buon compenso emodinamico ; le indagini ecocardiografiche evidenziavano la buona funzionalità della valvola protesica e un iniziale reverse-remodeling del ventricolo sinistro.

CASO CLINICO 2

Donna, 67 anni affetta da Sindrome di Marfan e ricoverata  a Giugno 2019 presso la nostra unità operativa per scompenso cardiaco acuto. Nel 1999 la paziente era stata sottoposta a un intervento di riparazione della valvola aortica nativa + sostituzione del primo tratto dell’aorta ascendente per una dissezione di tipo A. Successivamente, nel 2008, le era stata impiantata una bioprotesi Mitroflow n. 25 per un rigurgito aortico di severa entità. Nel 2010 era stata impiantata un’endoprotesi aorto-bisiliaca per una dissezione di tipo B. Due mesi prima del ricovero presso la nostra unità operativa le era stato riscontrato, durante un routinario controllo ETT, un rigurgito valvolare aortico di moderata entità. Durante la degenza è stata trattata con alte dosi di diuretico ev con graduale miglioramento dei segni clinici di congestione polmonare e periferica. La successiva indagine con ETE  ha evidenziato il prolasso della cuspide anteriore della bioprotesi aortica con conseguente rigurgito di severa entità (Fig. 1).

Inoltre, il ventricolo sinistro era severamente dilatato con frazione di eiezione ancora conservata (FE 68%) e vi era un concomitante rigurgito mitralico di moderata entità. In considerazione dell’elevato rischio operatorio è stato escluso un re-intervento cardiochirurgico e la paziente è stata candidata a TAVI valve-in-valve. Prima della procedura è stata eseguita una angio-TAC toraco-addominale che ha mostrato la fattibilità dell’impianto della bioprotesi (Medtronic Evolut R 26 mm) attraverso l’arteria ascellare destra. La procedura è stata eseguita con successo a Luglio 2019 ed è decorsa priva di complicanze di rilievo. Durante le successive visite di follow-up la paziente era sempre asintomatica ed in buon compenso cardiocircolatorio. Le indagini ecocardiografiche confermavano i buoni risultati della procedura interventistica con la graduale normalizzazione del volume ventricolare sinistro e la riduzione dell’entità del rigurgito mitralico.

CASO CLINICO 3

Donna di 83 anni sottoposta nel 2014 a intervento di sostituzione valvolare mitralica (St. Jude Epic n° 31) e aortica (Mitroflow n. 21) per insufficienza mitralica severa associata a stenosi aortica di moderata entità. La paziente era inoltre affetta da insufficienza renale cronica al IV° stadio e fibrillazione atriale parossistica. L’iniziale degenerazione della bioprotesi Mitroflow (rigurgito intraprotesico di entità lieve-moderata) era stata evidenziata nel Marzo 2019 durante un controllo ecocardiografico ambulatoriale.  Qualche mese più tardi, a Ottobre 2019, la paziente veniva ricoverata in unità coronarica per scompenso cardiaco esordito con edema polmonare acuto e flutter atriale di nuova insorgenza. Inizialmente  è stata trattata con alte dosi di diuretico ev e ventilazione non invasiva (CPAP), successivamente è stato necessario trattamento con ultrafiltrazione extracorporea per concomitante IRA su IRC e scarsa risposta al diuretico. Una volta ottenuto un lieve miglioramento del compenso cardiocircolatorio (la paziente era comunque ancora oligo-anurica e dipendente dall’ultrafiltrazione) sono stati eseguiti ETT/ETE che evidenziavano un rigurgito intraprotesico aortico di severa entità (vena contratta: 6 mm ed evidenza di inversione olodiastolica di flusso nell’arco aortico distale) dovuto al prolasso della cuspide anteriore; il ventricolo sinistro era inoltre severamente dilatato e disfunzionante (FE 31%) mentre la bioprotesi valvolare mitralica era normofunzionante. Un re-intervento cardiochirurgico è stato giudicato proibitivo per l’elevato rischio operatorio, mentre l’angio-TAC ha evidenziato la fattibilità di TAVI per via femorale destra. La procedura è stata pertanto eseguita con successo durante il medesimo ricovero ospedaliero ed è decorsa priva di complicanze degne di nota (fig. 2).

Successivamente la paziente ha mostrato un immediato miglioramento del compenso emodinamico con una graduale ripresa della diuresi spontanea. Al controllo ambulatoriale eseguito a tre mesi di distanza la paziente era in buone condizioni generali e in ottimo compenso cardio-circolatorio. L’ecocardiogramma evidenziava il buon funzionamento della valvola (gradiente di picco/medio 21/11 mmHg), l’iniziale riduzione dei volumi del ventricolo sinistro e un miglioramento della funzione sistolica globale (FE 48%).

DISCUSSIONE

Dal 1982, la bioprotesi aortica Mitroflow è stata impiantata con successo in  più di 100.000 pazienti in tutto il mondo [1]. Dopo le protesi di prima generazione (Mitroflow 11), nel corso degli anni sono stati sviluppati nuovi modelli che dovrebbero garantire migliori prestazioni emodinamiche e maggior durata nel tempo (12A nel 1991, LXA nel 2006 e DL nel 2011) [1]. I dati presenti in letteratura sono contrastanti: alcuni studi hanno evidenziato risultati soddisfacenti a medio-lungo termine [2;3], al contrario la letteratura più recente [4-6], ha riportato un aumentato rischio di re-intervento a 4 anni di distanza dall’impianto per degenerazione delle bioprotesi, soprattutto per quelle di piccola taglia (n. 21 e n. 19 mm). L’aspetto peculiare dei casi clinici presentati è stato il verificarsi di un insufficienza aortica pura o prevalente che in due dei tre pazienti descritti è rapidamente evoluta da moderata a severa determinando un grave quadro di insufficienza cardiaca acuta. In tutti e tre i casi che abbiamo descritto, inoltre, l’eccentricità del jet di rigurgito generato dalla degenerazione della bioprotesi, ne ha reso difficile la corretta valutazione con la sola indagine ecocardiografica transtoracica, lasciando alcuni dubbi sia sulla reale origine del rigurgito (come nel paziente del caso clinico 2 nel quale all’inizio si sospettava un origine periprotesica) sia sulla sua corretta quantificazione. L’approfondimento con ecocardiogramma transesofageo 2D e 3D ci ha consentito di arrivare alla diagnosi corretta: nel primo caso l’ETE ha evidenziato la marcata degenerazione con retrazione e ipomobilità di una cuspide, mentre negli altri due casi il meccanismo prevalente del rigurgito era correlato al prolasso diastolico nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro di una delle cuspidi della bioprotesi, fenomeno evidenziabile solo con una proiezione asse lungo medio-esofagea atipica (fig. 1) a causa dell’effetto ombra causato dallo stent nella proiezione ‘classica’ a 3 camere. Questi dati sono in linea con quanto decritto in letteratura: la lacerazione del margine libero delle cuspidi bioprotesiche e il conseguente prolasso della stessa è un fenomeno comunemente descritto nelle valvole Mitroflow degenerate, anche per modelli relativamente recenti [7]. Nei pazienti con bioprotesi aortica degenerata, un’alternativa ragionevole al re-intervento chirurgico, in particolare per i soggetti anziani e/o con plurime comorbidità, è rappresentata dal posizionamento per via percutanea di una protesi valvolare aortica all’interno della bioprotesi degenerata, procedura denominata  TAVI ‘valve-in-valve’. I dati del ‘Global Valve-in-Valve International Data Registry’ [8], tuttavia,  mostrano che i pazienti con una valvola Mitroflow degenerata hanno una mortalità a 30 giorni dall’intervento di TAVI valve-in-valve quasi due volte maggiore rispetto ai pazienti con altre bioprotesi degenerate, per il rischio di ostruzione coronarica peri-procedurale. Tale rischio sembra essere correlato al fatto che le cuspidi delle valvole Mitroflow sono montate sul lato esterno dello stent della valvola, ed inoltre all’impianto in posizione generalmente sopra-anulare della protesi [8]. Nei casi clinici presentati l’accurata valutazione della radice aortica con un angio-TAC pre-operatoria ha confermato la fattibilità del re-intervento e in nessuno dei casi  presentati si sono verificate complicanze peri-procedurali.

Bibliografia

1. Balsam LB, DeAnda A Jr. The Mitroflow aortic valve: A past, present, and future illuminated. J Thorac Cardiovasc Surg 2017;153:40‑2.
2. Yankah CA, Schubel J, Buz S, Siniawski H, Hetzer R. Seventeen‑year clinical results of 1,037 Mitroflow pericardial heart valve prostheses in the aortic position. J Heart Valve Dis 2005;14:172‑9.
3. Mosquera VX, Bouzas‑Mosquera A, Velasco‑García C, Muñiz J, Estévez‑Cid F, Portela‑Torron F, et al. Long‑term outcomes and durability of the mitroflow aortic bioprosthesis. J Card Surg 2016;31:264‑73
4. Sénage T, Le Tourneau T, Foucher Y, Pattier S, Cueff C, Michel M, et al. Early structural valve deterioration of Mitroflow aortic bioprosthesis: mode, incidence, and impact on outcome in a large cohort of patients. Circulation. 2014;130:2012-20
5. Ius F, Schulz J, Roumieh M, Fleissner F, Ismail I, Tudorache I, et al. Long‑term results of the Mitroflow aortic pericardial bioprosthesis in over 800 patients: limited durability and mechanisms of dysfunction. Eur J Cardiothorac Surg 2017;52:264‑71.
6. Issa IF, Poulsen SH, Waziri F, Torp Pedersen C, Nielsen PH, Riber L, et al. Structural valve deterioration in the Mitroflow biological heart valve prosthesis. Eur J Cardiothorac Surg 2018;53:136‑42.
7. Luk A, Cusimano RJ, Butany J. Pathologic evaluation of 28 Mitroflow pericardial valves: A 12‑year experience. Ann Thorac Surg 2015;99:48‑54.
8. Dvir D, Webb JG, Bleiziffer S, Pasic M, Waksman R, Kodali S, et al. Transcatheter aortic valve implantation in failed bioprosthetic surgical valves. JAMA 2014;312:162‑70.