Il trattamento con angioplastica percutanea (PCI) è un’opzione valida e sicura nei pazienti sintomatici con occlusione coronarica cronica totale (CTO), questo è ciò che è emerso dal follow up a tre anni 1 dello studio EURO-CTO 2, pubblicato alcuni giorni fa su Eurointervention.
L’ EURO CTO è uno studio con disegno prospettico, randomizzato, multicentrico, open-label controllato, che ha arruolato 396 pazienti dal 2012 al 2015 in 28 centri Europei. Lo scopo del trial era quello di valutare, in pazienti sintomatici per angina, con almeno una CTO di un vaso coronarico ³ 2.5 mm (randomizzazione 2 a 1) se il trattamento interventistico con angioplastica coronarica (PCI) più terapia medica ottimizzata (OMT) fosse superiore alla sola OMT. L’endpoint primario era il cambiamento dello stato di salute, mentre il secondario era un composito di variazione della qualità di vita, l’insorgenza di angina nell’arco di 12 mesi, l’incidenza di eventi cardiaci maggiori (MACE), trombosi di stent, eventi cerebrovascolari, ospedalizzazione per cause cardiache.
A 12 mesi, il trattamento delle CTO con angioplastica coronarica, rispetto alla sola terapia medica ottimizzata, ha portato ad un miglioramento dello stato di salute sia considerando la frequenza di angina [5.23; 95% intervallo di confidenza (CI) 1.75; 8.71; P = 0.003] che la qualità di vita (6.62; 95% CI 1.78–11.46; P = 0.007). Inoltre, la completa assenza di angina era maggiore nel braccio PCI (71.6%) rispetto a quello OMT (57.8%) Per quanto riguarda il tasso di MACE, quest’ultimo era comparabile tra i due gruppi (5.2% nel braccio PCI vs 6.7% nel braccio OMT).
L’obiettivo del prolungamento del follow up dello studio era quello di valutare la sicurezza a lungo termine della PCI + OMT rispetto alla sola OMT. L’endpoint primario di safety ha analizzato l’incidenza di morte cardiovascolare o infarto miocardico non fatale, mentre gli endpoints secondari hanno valutato l’insorgenza di angina e l’incidenza di MACE. Al follow-up di 36 mesi, tenendo conto di eventuali cross-over tra gruppi ed altre variabili associate ai pazienti, il braccio PCI includeva 255 pazienti e il braccio OMT 108.
L’endpoint primario si è verificato nel 3.7% dei pazienti del gruppo OMT vs 6.2% dei pazienti del gruppo PCI ( p=0.29). Risultati confermati nell’analisi per protocollo (OMT 5.7% vs PCI 4.7%; p=0.67). I MACE sono stati più frequenti nel braccio OMT (21.2% vs 11.2) prevalentemente per il contributo della rivascolarizzazione guidata dall’ischemia; inoltre, gli eventi cerebrovascolari e l’ospedalizzazione per cause cardiache non differivano tra i due gruppi.
Questi risultati hanno permesso agli autori di concludere che il trattamento interventistico percutaneo delle CTO sia una soluzione valida e sicura. Serviranno comunque dei periodi di follow-up più lunghi e una maggiore numerosità del campione per confermare questi dati. Va comunque detto che l’arruolamento dei pazienti è avvenuto soltanto in centri ad alta specializzazione: questo ha, da un lato, rallentato la velocità della randomizzazione e ridotto la popolazione in esame ma dall’altro, ha permesso di mantenere un elevato successo procedurale (87%). Questo dato è in linea in linea con altri studi condotti, come il DECISION-CTO 3, ilSYNTAX II 4 e il REVASC 5. Altro aspetto da considerare tra le limitazioni è che lo studio era stato inizialmente disegnato per valutare la variazione dei sintomi in entrambi i gruppi e non era quindi powered per valutare la superiorità in termini di endpoint di sicurezza.
E’ importante sottolineare che l’aumento dell’expertise, l’innovazione tecnologica, il continuo ampliamento dello spettro di materiale sempre più performante a disposizione e un più appropriato imaging pre-operatorio stiano contribuendo ad aumentare il tasso di successo procedurale. Rimane comunque fondamentale ponderare il rischio/beneficio della procedura stessa, selezionando i pazienti con esami diagnostici appropriati e con sintomatologia tipica, scarsamente controllata dalla terapia medica. Inoltre, il riferimento a centri con maggiore expertise nel trattamento delle CTO rappresenta una valida opzione da considerare per ottenere una più alta probabilità di successo della strategia proposta, permettendo quindi, di incidere in maniera positiva sulla qualità di vita del paziente con malattia coronarica cronica 6.
BIBLIOGRAFIA
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(2) Werner, G. S.; Martin-Yuste, V.; Hildick-Smith, D.; Boudou, N.; Sianos, G.; Gelev, V.; Rumoroso, J. R.; Erglis, A.; Christiansen, E. H.; Escaned, J.; Di Mario, C.; Hovasse, T.; Teruel, L.; Bufe, A.; Lauer, B.; Bogaerts, K.; Goicolea, J.; Spratt, J. C.; Gershlick, A. H.; Galassi, A. R.; Louvard, Y.; EUROCTO trial investigators. A Randomized Multicentre Trial to Compare Revascularization with Optimal Medical Therapy for the Treatment of Chronic Total Coronary Occlusions. Eur. Heart J. 2018, 39 (26), 2484–2493. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy220.
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