La sostituzione transcatetere della valvola aortica (TAVI) è associata ad una riduzione della mortalità intraospedaliera a 30 giorni in pazienti con stenosi valvolare aortica bicuspide. Questi i risultati a cui sono giunti Monil Majmundar e colleghi nel loro articolo recentemente pubblicato su Eurointervention [1].

Il riscontro di valvola aortica bicuspide (BAV) ha una prevalenza del 0.5-2% nella popolazione degli Stati Uniti [2] ed è associata a stenosi valvolare, rigurgito valvolare, endocardite, dissezione aortica, aneurisma dell’aorta. La sostituzione chirurgica (SAVR) è attualmente il trattamento di riferimento per la patologia: i pazienti infatti sviluppano stenosi aortica più giovani e spesso la valvulopatia è associata a dilatazione dell’aorta ascendente, che rende necessaria sia la sostituzione valvolare che del tubo aortico. Inoltre, tutti i principali trial randomizzati sulla TAVI hanno sempre escluso i pazienti con BAV. I pochi studi disponibili, per quanto non randomizzati, hanno mostrato ottimi risultati clinici con valvole di ultima generazione [3-4]. 

In questo studio i ricercatori hanno analizzato pazienti del Nationwide Readmission Database (NRD) che includeva pazienti da ospedali statunitensi di 28 diversi stati, identificando in esso 370.196 pazienti che erano stati sottoposti a TAVI o SAVR. Sono estati esclusi pazienti sottoposti nella stessa seduta a bypass aortocoronarico (CABG), chirurgia mitralica, polmonare, tricuspidale, riparazione di difetto interatriale o interventricolare, chirurgia della radice aortica e quelli con rigurgito aortico isolato. La popolazione finale era composta da 17.068 pazienti con BAV e stenosi di cui 1.629 sottoposti a TAVI e 15.439 sottoposti a SAVR. L’endpoint primario comprendeva mortalità intraospedaliera, l’endpoint secondario eventi cardiovascolari maggiori (MACE) a 30 giorni e sei mesi. MACE era un endpoint composito che comprendeva tutte le cause di mortalità durante riospedalizzazione, ospedalizzazione per stroke o per problemi cardiovascolari.

Dopo Propensity Score Matching gli autori hanno trovato 1.393  pazienti per gruppo che corrispondevano in termini di età, condizioni cliniche, condizioni sociali, caratteristiche degli ospedali (volume di procedure effettuate). In questa coorte finale di pazienti la TAVI era associata a ridotta mortalità intraospedaliera (0.7% vs 1.8%, OR: 0.35, 95% CI: 0.13-0.93; p=0.035) e ad una frequenza di MACE osservati simile a 30 giorni (1 vs 1.5%, OR: 0.65, 95% CI: 0.27-1.58; p=0.343) e a sei mesi (4.2% vs 4.9%,HR 0.86, 95% CI: 0.44-1.69; p=0.674) rispetto a SAVR.

Dal 2002, anno del primo impianto di una valvola ballon expandable da parte di Alan Cribier, l’ascesa della TAVI è stata sorprendente. Pochi interventi terapeutici hanno avuto ed hanno a tutt’oggi un impatto così marcato sulla prognosi e sulla qualità di vita dei pazienti come lo ha la procedura di TAVI, pur mantenendo una natura minimamente invasiva (anestesia locale, nessuna necessità di cardioplegia o bypass cardioplomonare). Inoltre, con l’avanzare della tecnologia biomedica nel design di questi dispositivi, alcune problematiche (come il leak paravalvolare), che erano presenti nelle prime generazioni di valvole, si osservano sempre con minore frequenza, rendendo la procedura sicura, estremamente efficace e poco invasiva. Tutto questo ha modificato la platea di pazienti che possono beneficiare di questo innovativo approccio interventistico e la TAVI, che un tempo era destinata soltanto a pazienti fragili o con condizioni cliniche che pregiudicavano una procedura di SAVR, ha mostrato ottimi risultati anche in pazienti a rischio chirurgico intermedio o basso [5-6].

I risultati di questa coorte di pazienti real world con stenosi valvolare aortica e BAV, dovrebbero comunque essere interpretati con cautela: non sono disponibili infatti dati importanti come quelli sull’anatomia cardiaca pre-intervento, informazioni sulla tipologia di valvola impiantata o sull’aderenza alla terapia antitrombotica post-intervento. Il segnale è presente ma chiaramente dovrebbe essere confermato da trial randomizzati su ampie coorti di pazienti.

Bibliografia

[1] Majmundar M, Kumar A, Doshi R, Shariff M, Krishnaswamy A, Reed GW, Brockett J, Lahorra JA, Svensson LG, Puri R, Kapadia SR, Kalra A. Early outcomes of transcatheter versus surgical aortic valve implantation in patients with bicuspid aortic valve stenosis. EuroIntervention. 2022 May 15;18(1):23-32. doi: 10.4244/EIJ-D-21-00757. PMID: 35019840.

[2] Siu SC, Silversides CK. Bicuspid aortic valve disease. J Am Coll Cardiol. 2010 Jun 22;55(25):2789-800. doi: 10.1016/j.jacc.2009.12.068. PMID: 20579534.

[3] Yoon SH, Lefèvre T, Ahn JM, Perlman GY, Dvir D, Latib A, Barbanti M, Deuschl F, De Backer O, Blanke P, Modine T, Pache G, Neumann FJ, Ruile P, Arai T, Ohno Y, Kaneko H, Tay E, Schofer N, Holy EW, Luk NHV, Yong G, Lu Q, Kong WKF, Hon J, Kao HL, Lee M, Yin WH, Park DW, Kang SJ, Lee SW, Kim YH, Lee CW, Park SW, Kim HS, Butter C, Khalique OK, Schaefer U, Nietlispach F, Kodali SK, Leon MB, Ye J, Chevalier B, Leipsic J, Delgado V, Bax JJ, Tamburino C, Colombo A, Søndergaard L, Webb JG, Park SJ. Transcatheter Aortic Valve Replacement With Early- and New-Generation Devices in Bicuspid Aortic Valve Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2016 Sep 13;68(11):1195-1205. doi: 10.1016/j.jacc.2016.06.041. PMID: 27609682.

[4] Perlman GY, Blanke P, Dvir D, Pache G, Modine T, Barbanti M, Holy EW, Treede H, Ruile P, Neumann FJ, Gandolfo C, Saia F, Tamburino C, Mak G, Thompson C, Wood D, Leipsic J, Webb JG. Bicuspid Aortic Valve Stenosis: Favorable Early Outcomes With a Next-Generation Transcatheter Heart Valve in a Multicenter Study. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Apr 25;9(8):817-824. doi: 10.1016/j.jcin.2016.01.002. PMID: 27101906.

[5] Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, Thourani VH, Tuzcu EM, Miller DC, Herrmann HC, Doshi D, Cohen DJ, Pichard AD, Kapadia S, Dewey T, Babaliaros V, Szeto WY, Williams MR, Kereiakes D, Zajarias A, Greason KL, Whisenant BK, Hodson RW, Moses JW, Trento A, Brown DL, Fearon WF, Pibarot P, Hahn RT, Jaber WA, Anderson WN, Alu MC, Webb JG; PARTNER 2 Investigators. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2016 Apr 28;374(17):1609-20. doi: 10.1056/NEJMoa1514616. Epub 2016 Apr 2. PMID: 27040324.

[6] Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, Kapadia SR, Malaisrie SC, Cohen DJ, Pibarot P, Leipsic J, Hahn RT, Blanke P, Williams MR, McCabe JM, Brown DL, Babaliaros V, Goldman S, Szeto WY, Genereux P, Pershad A, Pocock SJ, Alu MC, Webb JG, Smith CR; PARTNER 3 Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019 May 2;380(18):1695-1705. doi: 10.1056/NEJMoa1814052. Epub 2019 Mar 16. PMID: 30883058.