Negli ultimi dieci anni la sostituzione valvolare aortica trans-catetere (TAVI) si è affermata come trattamento di scelta nei pazienti con stenosi aortica severa sintomatica e considerati ad alto rischio per l’intervento cardiochirurgico tradizionale [1-2]. Nel corso degli ultimi anni, inoltre, i risultati di diversi trial randomizzati hanno dimostrato la non inferiorità della TAVI rispetto alla sostituzione chirurgica nei pazienti a rischio moderato [3-4] e basso [5-6]. Queste evidenze hanno ampliato a dismisura la popolazione candidabile all’intervento percutaneo di sostituzione valvolare. Inoltre, vista la possibilità di trattare soggetti più giovani ed a più basso rischio, è divenuto necessario dimostrare la durata nel tempo di questo tipo di trattamento. Dal momento che la TAVI è stata introdotta solo nel 2007 i principali studi hanno un follow-up che non supera i cinque anni. Nell’ultimo numero dell’European Heart Journal sono stati pubblicati i risultati di un registro tutto italiano che ha presentato i risultati a lungo termine di pazienti trattati con TAVI [7].

Lo studio ha coinvolto otto centri italiani che da Giugno 2007 a Dicembre 2011 hanno arruolato 990 pazienti sottoposti a TAVI con impianto di protesi biologica auto-espandibile CoreValve (Medtronic Plc., Minneapolis, MN, USA) e seguiti per un follow-up minimo di cinque anni. Il follow-up più lungo è stato di 11 anni. Tutti i pazienti si presentavano con una stenosi aortica severa (gradiente medio di 53 ± 15 mmHg) e sintomatica ed erano stati considerati ad alto rischio per la cardiochirurgia. Circa il 45% dei soggetti erano maschi, con età media di 82 ± 6 anni, con un rischio di mortalità a 30 giorni calcolato con STS score del 9± 10% e con un Log-EuroSCORE di 23 ± 15%. La maggior parte dei pazienti (74%) si presentava in classe NYHA III-IV ed in circa la metà dei casi vi era un’anamnesi positiva per cardiopatia ischemica; una broncopneumopatia cronica ostruttiva severa era stata diagnosticata in un caso su quattro. Nella stragrande maggioranza delle procedure (98.5%) è stata impiantata una CoreValve di 26 o 29 mm; l’approccio femorale è stato impiegato nel 84% dei casi.

La mortalità globale ad otto anni è stata del 78.3% e nel 36% si è trattato di decessi per cause cardiovascolari. Le curve di Kaplan-Meyer hanno stimato a 1, 5 e 8 anni una mortalità globale rispettivamente del 21.8%, 54.9% e 78.3% ed una mortalità cardiovascolare del 13.1%, 26.6% e del 36.6%. La mediana della sopravvivenza è stata di 4.2 anni.  Si è osservato un significativo miglioramento nella classe funzionale nella maggior parte dei casi alla dimissione, che, aspetto molto importante, è stato mantenuto nel tempo. Infatti il 79.3% dei pazienti trovavano ad 8 anni si in una classe NYHA < II. Anche i risultati ecocardiografici sono stati sovrapponibili, con un gradiente aortico medio che si è ridotto alla dimissione rispetto al basale (10 ± 6 mmHg, P<0.001), e  non si è sostanzialmente modificato fino all’ottavo anno di follow-up (9 ± 6 mmHg). La presenza di leak paravalvolari di grado 0 ed 1 è stata riscontrata nella maggior parte dei soggetti, ma anche in questo caso senza alcun peggioramento tra la dimissione ed i controlli ecocardiografici successivi (P=0.164).

Una delle problematiche collegato all’impianto delle protesi biologiche è la degenerazione strutturale (SVD: Structural Valve Degeneration) a cui la valvola va incontro fino a veri e propri casi di “bioprostethic valve failure” (BVF). In questo registro italiano sono state impiegate le definizioni di SVD e BVF recentemente adottate da un documento di consenso di EAPCI (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions) [8]. Secondo questo documento la SVD viene considerata:

• moderata: gradiente medio > 20 e < 40 mmHg ed un incremento > 10 e < 20 mmHg rispetto a quello post-procedura (entro 30 giorni dall’impianto della valvola) e/o l’evidenza di una nuovo riscontro almeno di grado moderato o di un peggioramento del rigurgito aortico intraprotesico
• severa: gradiente medio > 40 mmHg ed un incremento > 20 mmHg rispetto a quello post-procedura (entro 30 giorni dall’impianto della valvola) e/o l’evidenza di una nuovo riscontro di grado severo o di un peggioramento del rigurgito aortico intraprotesico

La BVF è stata invece definita come l’insieme di: SVD emodinamicamente severa, re-intervento sulla valvola aortica o decesso legato alla valvola.

In accordo con queste definizioni, nel registro l’incidenza ad otto anni di SVD di grado moderato e severo è stata rispettivamente del 3% e del 1.6%, mentre la BVF tardiva (dopo 30 giorni dalla TAVI) è stata riscontrata in 25 pazienti (2.5%). Di queste tre si sono verificate nel primo anno (due re-interventi per leak paravalvolari severi ed un decesso per endocardite); nel secondo e nel terzo anno sono stati diagnosticati altri tre casi di endocardite (due fatali ed uno che ha richiesto un reintervento di TAVI). A partire dal quarto anno la maggior parte delle BVF sono state rappresentate da re-stenosi delle bioprotesi, in due casi sono stati diagnosticati dei rigurgiti severi e in un caso un vizio valvolare misto. Nel primo mese, invece, la maggior parte dei re interventi sono stati richiesti da leak paravalvolari emodinamicamente importanti. All’analisi univariata e multivariata l’età al momento della procedura è risultato l’unico fattore predittivo di SVD con un hazard ratio di 0.93 (0.89-0.97).

Gli autori concludono che i risultati ad 8 anni dall’impianto di una protesi Core Valve auto espandibile di prima generazione sono rassicuranti anche se certamente bisogna sottolineare l’elevata mortalità osservata che spiegano con l’età molto avanzata e la presenza di numerose comorbidità che rendevano la popolazione ad altissimo rischio come confermano ulteriori dati della letteratura. Un’altra considerazione riguarda l’incidenza molto alta di leak paravalvolari, ma bisogna considerare che si tratta di procedure eseguite agli albori dell’era TAVI, in cui non era previsto l’uso routinario della TC per il corretto sizing dell’annulus valvolare e in cui sono stati impiegati device di prima generazione privi di quei progressi tecnologici di cui oggi disponiamo e che permettono di ricatturare e di riposizionare la protesi o di ottimizzarne il “sealing”.

Prati: Prof. Tamburino, innanzitutto complimenti per questi risultati. Secondo te quali sono in punti di forza della ricerca che avete appena pubblicato?

Tamburino: A mio parere i maggiori punti di forza sono il fatto di avere utilizzato un singolo modello di valvola e la lunga durata del follow-up.

Prati: Nello studio vengono pubblicati i risultati ottenuti con una protesi di prima generazione auto espandibile. E’ lecito aspettarsi che con la continua innovazione tecnologica i risultati a lungo termine possano ancora migliorare?

Tamburino: Senza dubbio il miglioramento tecnologico è volto a implementare i risultati procedurali e la performance dei dispositivi che vengono impiantati. Questo si riflette inevitabilmente sull’outcome del paziente. Mi riferisco al minore calibro dei cateteri con riduzione dei sanguinamenti e delle complicanze vascolari e al più facile  posizionamento della valvola. La valvola in questione è ora ricatturabile e riposizionabile, elemento che consente un migliore risultato finale  e che  impatta positivamente riducendo  l’ impianto di pace-maker peri-procedurale , il tasso di insufficienza aortica, e la necessità di impiantare una seconda valvola nel caso di migrazione della prima. Per quanto riguarda la durata della valvola ancora non si hanno dati di confronto fra prima e successive generazioni, anche se una serie di fattori associati e dettati anche dall’esperienza tecnica acquisita nel tempo, fanno presagire migliori dati a lungo termine.

Prati: Nonostante le innovazioni degli ultimi anni rimane ancora relativamente frequente la necessità di impiantare PMK.

Tamburino: Il tasso di Pace maker dipende da più fattori legati alla clinica del paziente, alla protesi utilizzata, alla tecnica di impianto. Alcuni di essi sono modificabili, altri no. Dalla nostra esperienza di 13 anni direi che se una valvola viene impiantata in posizione alta il rischio di  Pace maker  si riduce. Noi con la valvola auto espandibile abbiamo un tasso di impianto di Pace maker che non supera il 10%, contrariamente alla gran parte dei dati disponibili in letteratura. Di fatto “impiantiamo alti”. C’è anche da aggiungere che il tasso di Pace maker realmente necessario è sicuramente molto inferiore rispetto al numero di dispositivi  impiantati. A tal proposito nel 2019 abbiamo pubblicato un lavoro su Eurointervention che dimostra che solo un terzo dei pazienti impiantati poi beneficia realmente del Pace maker nel primo anno.

Prati: Il leak paravalvolare rimane un problema rilevante? .

Tamburino: Ormai non più. Se all’inizio si arrivava anche al 15% di leak moderati o severi, oggi tale cifra è ben al di sotto del 5% e con certe protesi è addirittura irrilevante.

Prati: La stenosi aortica da bicuspidia va trattata preferibilmente dal cardiochirurgo?

Tamburino: Anche se la bicuspidia dovrebbe essere trattata chirurgicamente, esiste una così chiara evidence based medicine da indurre la comunità interventistica a trattare questa condizione anatomica con catetere, con risultati molto simili rispetto alle valvole tricuspidi. 

Bibliografia:

1. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363:1597–1607.
2. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. PARTNER Trial Investigators. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011; 364:2187–2198.
3. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, et al, PARTNER 2 Investigators. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med 2016;374:1609–1620.
4. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, et al, for the SURTAVI Investigators. Surgical or transcatheter aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med 2017; 376:1321–1331.
5. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al, PARTNER 3 Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement With a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med 2019;380:1695-1705.
6. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al, Evolut Low Risk Trial Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients.N Engl J Med. 2019;380:1706-1715
7. Testa L, Latib A, Brambilla N, et al. Long-term clinical outcome and performance of transcatheter aortic valve replacement with a self-expandable bioprosthesis.Eur Heart J. 2020;41:1876-1886.
8. Capodanno D, Petronio AS, Prendergast B, et al. Standardized definitions of structural deterioration and valve failure in assessing long-term durability of transcatheter and surgical aortic bioprosthetic valves: a consensus statement from the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) endorsed by the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2017;38:3382–3390.