I pazienti con scompenso cardiaco che iniziano ad assumere Sacubitril-Valsartan (SV), ovvero un inibitore del recettore angiotensina-neprilisina (ARNI), vengono monitorizzati e messi in guardia dall’insorgere di una rara ma temibile complicanza, ovvero l’angioedema. Stando ad un recente studio appena pubblicato su JACC (1) questo rischio però non sembra essere superiore rispetto a coloro che iniziano una nuova terapia con ACE inibitori o sartani (angiotensin receptor blocker, ARB).

Inibendo l’enzima ACE viene bloccata la degradazione delle chinine e di altri peptidi vasoattivi, tra cui la sostanza P, che innescano reazioni come l’angioedema, difficili da controllare con steroridi o antistaminici. Nei pazienti che assumono sacubitril valsartan (SV) questo rischio sembra essere aumentato dall’inibizione della neprilisina.

I pazienti che iniziano de novo la terapia con inibitori del recettore angiotensina-neprilisina (ARNI) così come quelli che passano dall’assunzione di ACE inibitori ad ARNI, hanno un rischio più basso di sviluppare questo evento avverso rispetto a coloro che iniziano ad assumere ACE inibitori per la prima volta. Questo è quanto emerge da un’interessante analisi sul US Food and Drug Administration’s Sentinel system di Eworuke e colleghi pubblicata in questi giorni su JACC (1).

L’obiettivo di questo studio di coorte è stato la valutazione del rischio di angioedema tra i pazienti che iniziavano ad assumere SV per la prima volta e quelli che iniziavano terapie con ACE inibitori o ARB.

Un gruppo che iniziava sacubitril-valsartan de novo (senza aver utilizzato ACE inibitori ne sartani per i 6 mesi antecedenti all’inizio della terapia) o dopo recente assunzione di ACE inibitori e ARB (da 183 fino a 14 giorni prima), è stato messo a confronto con pazienti che iniziavano da zero una terapia con sartani o ACE inibitori.

Rispetto ai pazienti che assumevano SV per la prima volta, coloro che iniziavano SV dopo recente assunzione di ACE inibitori avevano una tendenza ad avere un alto rischio di angioedema (HR: 1.62; 95% CI: 0.91-2.89), questo rischio si intensificava nel sottogruppo di soggetti che avevano sospeso gli ACE inibitori per lo switch nei 14 giorni antecedenti (recent ACE inhibitor–SV) (HR: 1.98; 95% CI: 1.11-3.53), un simile aumento del rischio si è verificato anche nel sottogruppo con recente assunzione di ARB (recent ARB-SV) (HR: 2.45; 95% CI: 1.36-4.43).

Rispetto all’iniziare una terapia con ACE inibitori, l’inizio di una terapia con ARNI risultava quindi essere “protettivo” rispetto al rischio di angioedema, con un HR di 0.18 (95% CI, 0.11 – 0.29); così come quelli con quelli con switch da ACE inibitore a SV  (HR: 0.31; 95% CI: 0.23-0.43).

Discussione:

Questo studio è di grande impatto perché rivela dati in controtendenza rispetto a quelli forniti da trial randomizzati sull’argomento.  Si tratta inoltre del primo studio osservazionale che esamina il rischio di angioedema tra i pazienti in terapia con sacubitril-valsartan rispetto a quelli in terapia con soli inibitori del sistema renina angiotensina.  

La conclusione alla quale sono arrivati i ricercatori è che non c’è un rischio aumentato di angioedema tra i pazienti che iniziano terapia con SV rispetto a quelli in terapia con ARB o ACE inibitori. Il rischio è risultato essere aumentato però in quella sottocategoria di pazienti che sono passati a SV dopo avere recentemente assunto ACE inibitori o ARB.

Le 36 ore proposte dalle linee guida che devono intercorrere tra la sospensione di un ACE inibitore e l’inizio di un ARNI (3) non sempre vengono rispettate, e analizzando i dati di questo analisi, emerge che potrebbero non essere sufficienti; il rischio di angioedema rimane più elevato infatti per i primi 15 giorni successivi allo switch. Questo sottolinea l’importanza della farmaco-sorveglianza e dell’educazione del paziente nel riconoscere i segni dell’angioedema.

Questi dati da un lato ci rassicurano sul profilo di sicurezza degli ARNI, dall’altro sottolineano la necessità di studi prospettici sempre aggiornati che rivalutino l’entità di questo tipo di complicanze e ridefiniscano le finestre temporali per l’assunzione dei farmaci in modo da garantirne una maggiore sicurezza.

Bibliografia

1. Eworuke E, Welch EC, Haug N, et al. Comparative risk of angioedema with sacubitril-valsartan vs renin-angiotensin-aldosterone inhibitors. J Am Coll Cardiol. 2023;81(4):321-331.

• Brown NJ, Snowden M, et al Recurrent angiotensin-converting enzyme inhibitor associated angioedema, JAMA 1997; 278:3:232-233).

• Heidenreich P.A., Bozkurt B., Aguilar D., et al.  “2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines”. J Am Coll Cardiol  2022;79:17: e263-e421.