Il trattamento della valvola tricuspide è rimasto a lungo un enigma.

La  soluzione chirurgica ha comportato un’alta mortalità peri operatoria relegando la sostituzione valvolare solo a casi combinati di intervento prevalentemente sulla mitrale (1). L’avvento della cardiologia strutturale rappresenta un punto di svolta e ripropone prepotentemente la terapia della insufficienza tricuspidalica.

Lo studio TRILUMINATE, appena pubblicato su JACC (2) ha affrontato questa tematica.

Gli autori hanno trattato 85 pazienti con insufficienza tricuspidalica (IT) importante mediante l’applicazione di una clip metallica (Tri-Clip), analogamente a quanto fatto in passato per la mitrale (Mitral-Clip), per poi valutare i risultati ad un anno.  La Tri-Clip è stata posizionata in 85 soggetti con IT di grado medio importante. L’eziologia della IT era funzionale nell’ 84% dei casi, degenerativa nel 12% e mista nel 4%.  Il 75% dei pazienti presentava una classe NYHA III-IV.

Risultati

A distanza di un anno l’ incidenza di morte o di eventi cardiaci maggiori  erano entrambe del  7,1%. Si è osservata la riduzione della IT di almeno un grado nel 87% dei casi. Una IT di grado lieve-moderato era presente solo nel  8% dai casi al basale e veniva riscontrata nel  60% dei casi a 30 giorni e nel 70% ad una anno.  Inoltre, un anno di FU, il 90% dei soggetti presentava una significativa riduzione della entità del rigurgito.  Un aspetto molto importante del lavoro risiedeva pertanto nella osservazione che la riduzione dell’ IT rilevata a  30 giorni si manteneva nei mesi successivi.

Anche la classe funzionale NYHA migliorava in modo marcato; la percentuale dei soggetti in classe funzionale NYHA  I era del 31% al basale ed aumentava al 83% ad un anno di FU.

Considerazioni

Gli autori sottolineano nella discussione quattro aspetti fondamentali del lavoro. Il primo risiede nella durata della Tri-clip, con significativa riduzione della IT che si mantiene nel tempo, il secondo aspetto verte sul  miglioramento della qualità di vita misurato dalla classe funzionale, il  terzo sulla marcata riduzione dei ricoveri rispetto all’anno precedente la Tri-Clip in una popolazione così ad alto rischio,  il quarto sul “reverse remodeling” del ventricolo destro, in risposta alla riduzione dell’ insufficienza valvolare.

Troviamo quest’ultimo aspetto di grande importanza; lascia sperare che una malattia negletta come l’IT ed in generale la compromissione del ventricolo destro possano essere visti in modo più ottimistico in futuro.

Gli autori sottolineano nella discussione come la fisiopatologia della correzione della IT possa essere divisa in una fase acuta e tardiva. Se il beneficio della fase acuta è prevalentemente caratterizzata da modifiche dell’apparato valvolare tricuspidale, la seconda fase ( a lungo termine) è invece dovuta all’ interruzione del ciclo vizioso causato dalla IT e caratterizzata da quel lento ma progressivo rimodellamento del ventricolo destro in risposta al vizio valvolare.

Per la prima volta si è osservata un miglioramento della funzione sistolica proprio in questa seconda fase, come indicato dal miglioramento della TAPS nel periodo che intercorreva tra 30 giorni ed un anno.

La correzione della IT non sembra essere pertanto un intervento solo in grado di migliorare i sintomi ma si si propone come una soluzione ad impatto prognostico, potenzialmente in grado di evitare il progressivo deterioramento della funzione del ventricolo destro.

Serviranno studi randomizzati analogamente a quanto già visto per la Mitral-Clip ma le prime osservazioni fanno pensare che questa ennesima rivoluzione offerta dalla cardiologia interventistica possa migliorare una patologia così trascurata nel tempo.

References

• Axtell AL et al. urgery Does Not Improve Survival in Patients With Isolated Severe Tricuspid Regurgitation.J Am Coll Cardiol 2019;74:715-25.
• Lurz P et al. Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Treatment of Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol 2021;77:229–39