Report sull’intervista in PCRonline del Dott. Sticchi Alessandro con la Prof.ssa Rebecca Hahn dal programma PCRTricuspid Focus Group.
di Alessandro Sticchi
13 Gennaio 2022

L’interesse in ambito medico-scientifico per la valvola Tricuspide è esploso negli ultimi anni, portato alla ribalta dall’accumularsi di evidenze in letteratura su morbidità e mortalità derivanti dalla sua evoluzione patologica, e conseguentemente, sulle possibilità di trattamento, in particolare transcatetere.

Recentemente, è stato costituito in seno alla società europea PCR il Tricuspid Focus Group, che include un significativo numero di esperti internazionali sulla valvola Tricuspide, e che ha prodotto uno documento sullo stato dell’arte del “Trattamento transcatetere della valvola tricuspide” recentemente pubblicato su EuroIntervention da Praz et al. (1).

Chief Scientific Officer of the Echo Core Lab presso Cardiovascular Research Foundation e Direttore di Interventional Echocardiography al Columbia Structural Heart & Valve Center) uno dei massimi esperti mondiali di Imaging nelle valvulopatie.

L’intervista si è articolata in cinque domande di cui vi riporto i punti salienti (2).

  1. Perché la valvola Tricuspide è l’unica valvola ad avere una nuova classificazione patologica? E perché il documento pubblicato sullo stato dell’arte inizia con questo argomento?

La comprensione dell’anatomia nell’interventistica strutturale è fondamentale per prendere le migliori decisioni in merito al trattamento. Inoltre, è noto dagli studi sulle autopsie che la Tricuspide ha una straordinaria variabilità anatomica. Questa complessità l’abbiamo ritrovata nel trattamento transcatetere di approssimazione dei lembi (edge-to-edge repair / punto di Alfieri). Si è riusciti a categorizzare e standardizzare le diverse anatomie in un numero ristretto di gruppi ed è stato già verificato come questa differenziazione incida sui risultati degli interventi.

2. Il documento sullo stato dell’arte presenta una classificazione integrata sull’insufficienza secondaria della Tricuspide. Cosa c’è di nuovo in questa classificazione?

Questa è una vera novità in letteratura. La classificazione proposta è la prima a distinguere differenti tipi di insufficienza secondaria, e questo è fondamentale data la diversità di morfologie con cui questa patologia si configura.

Oggi sappiamo che la patologia della tricuspide non comprende solo la valvola stessa e quindi non è sufficiente distinguere in primaria e secondaria per il coinvolgimento dei lembi. Inoltre, la distinzione tra i differenti sottotipi di insufficienza secondaria, atriale o ventricolare, dovrebbe condurre a differenti approcci di trattamento ed a differenti risultati (non abbiamo dati sufficienti al momento). Infine, un’altra categoria molto importante, da considerare separatamente, è quella dell’insufficienza valvolare determinata dalla presenza di cateteri di dispositivi di elettrostimolazione.

3. Quale consiglio per i cardiologi clinici e tutti coloro che utilizzano l’ecografia transtoracica come esame di primo livello nella valutazione delle valvulopatie?

L’insufficienza della valvola tricuspide è stata per lungo tempo sottostimata e la sua valutazione lasciata all’area del jet del color doppler e ad altri riferimenti assimilabili alla stima della severità della valvola mitrale. Tuttavia, le pressioni a destra sono minori e dipendendo l’area del jet dal momentum, si può avere un’orifizio di rigurgito molto ampio con un’area di jet al color doppler decisamente ridotto.

E’ consigliabile applicare criteri di valutazione che siano surrogati della grandezza dell’orifizio che determina il difetto valvolare, come il diametro della vena contracta. E poiché la valvola non è circolare, è necessario eseguire una media delle misurazioni nelle diverse proiezioni.

4. La funzione del ventricolo destro è un importante fattore prognostico nell’interventistica della tricuspide. Il rapporto TAPSE/sPAP è attualmente il più affidabile parametro in questa valutazione? Possiamo pensare di estendere questo predittore prognostico ad altre procedure interventistiche?

Il ventricolo destro è molto sensibile al post-carico e questo indice TAPSE/sPAP ci porta un rapporto che definisce l’accoppiamento tra ventricolo destro e arteria polmonare. Fino a quando i due parametri crescono parallelamente, quindi in maniera accoppiata, il ventricolo è in grado di compensare l’incremento del post-carico. Quando i due parametri diventano spaiati, ovvero il suddetto indice di riduce, il ventricolo non è più in grado di compensare il post-carico, ovvero il ventricolo inizia ad andare in uno stato di insufficienza. Questo parametro ha dimostrato di essere prognosticamente predittivo anche nella TAVI.

5. Qual è la sua prospettiva sull’eleggibilità dei pazienti nell’interventistica della tricuspide?

Abbiamo molteplici dispositivi che si basano su differenti approcci terapeutici. Alcuni agiscono mediante riparazione dei lembi, altri sull’anello. Inoltre, è sempre più importante il capitolo della sostituzione valvolare transcatetere che mostra una straordinaria efficacia eliminando completamente l’insufficienza.

Tuttavia, alcune problematiche rimangono aperte, come la gestione a lungo termine nella vita del paziente, e la durabilità della valvola. Infine, le difficoltà relative alla visualizzazione (Imaging), in questo momento favoriscono la sostituzione percutanea rispetto alla riparazione. L’introduzione dei cateteri ecografici (ICE) 3D potrà cambiare questo orientamento con un approccio personalizzato più efficace.

Riferimenti:

1.  Praz F., Muraru D., Kreidel F., et al. Transcatheter treatment for tricuspid valve disease. EuroIntervention 2021;17(10):791–808. Doi: 10.4244/EIJ-D-21-00695.

2.  Sticchi A., Hahn RT. The role of imaging in transcatheter treatment for tricuspid valve disease. Available at: https://www.pcronline.com/Cases-resources-images/Resources/Educational-interviews/2021/The-role-of-imaging-in-transcatheter-treatment-for-tricuspid-valve-disease. Accessed December 21, 2021.