La fibrillazione atriale è un’ aritmia che si riscontra frequentemente nei pazienti candidati a chirurgia [1]. Nel corso degli anni diverse strategie sono state proposte per migliorare la stratificazione del rischio cardiovascolare nei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca, tuttavia la fibrillazione atriale non è inclusa nel Revised Cardiac Risk Index (RCRI), il calcolatore di rischio maggiormente impiegato nella pratica clinica. Questo algoritmo assegna un punto a ciascuno di questi elementi: storia di stroke, storia di cardiopatia ischemica, storia di scompenso cardiaco, diabete mellito insulino dipendente, insufficienza renale cronica stadio > III e chirurgia considerata ad alto rischio (vascolare, addominale o toracica) [2].

Alcuni studi hanno suggerito un incremento del rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a chirurgia non cardiaca, ma si tratta di evidenze poco robuste [3-4]. Al contrario sull’ultimo numero di JACC, Prasada e coll hanno pubblicato un lavoro molto interessante condotto con lo scopo di definire la possibile associazione tra la fibrillazione atriale preesistente ed il rischio di eventi cardiovascolari precoci in un’ampia popolazione di pazienti selezionati tra i beneficiari Medicare sottoposti ad intervento chirurgico non cardiaco tra Gennaio 2015 e Ottobre 2019 [5].

Per ogni paziente sono stati valutati il CHA2DS2-VASc score ed il RCRI score. Trattandosi di un’analisi retrospettiva i pazienti con fibrillazione atriale preesistente sono stati matchati in un rapporto di 1 a 2 con i pazienti senza fibrillazione atriale impiegando un propensity score che ha tenuto conto di età, razza, sesso, tipo di chirurgia, CHA2DS2-VASc e RCRI score. L’end-point primario dello studio è stata la mortalità per tutte le cause a 30 giorni; gli end-point secondari hanno incluso l’incidenza ad un mese di stroke, infarto miocardico, ospedalizzazione per scompenso cardiaco e sanguinamenti maggiori e la durata della degenza ospedaliera.

La coorte iniziale dello studio ha incluso 8653758 pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca, di cui il 16.4 % con fibrillazione atriale. La popolazione generale ha presentato un età media di 74 anni, con il 55% di donne. I soggetti con fibrillazione atriale sono risultati più anziani (età media di 78 anni) ed anche gravati da una più alta prevalenza di alcune comorbidità, tra cui diabete, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, arteriopatia periferica, insufficienza renale e patologia polmonare cronica. Dopo il propensity score matching, la coorte finale dello studio ha compreso 3054821 pazienti (1131383 con fibrillazione atriale e 1923438 senza fibrillazione atriale), ben bilanciati per le principali caratteristiche cliniche e per il tipo di chirurgia effettuata. Per quanto riguarda l’outcome primario, nei pazienti con fibrillazione atriale preesistente è stato riscontrato a 30 giorni un incremento della mortalità per tutte le cause rispetto ai pazienti non fibrillanti (8.3% vs 5.8%; OR: 1.31; 95% CI: 1.30-1.32; P < 0.001). Per quanto riguarda gli outcome secondari, la fibrillazione atriale è stata associata ad un aumentato rischio di scompenso cardiaco (4.44% vs 2.85%; OR: 1.31; 95% CI: 1.30-1.33; P < 0.001), di stroke (1.70% vs 1.13%; OR: 1.40; 95% CI: 1.37-1.43; P < 0.001), di embolia sistemica (0.07% vs 0.04%; OR: 1.59; 95% CI: 1.43-1.75; P < 0.001) e di sanguinamenti maggiori (3.76% vs 3.14%; OR: 1.14; 95% CI: 1.13-1.16; P < 0.001). Si è invece osservata una riduzione del rischio di infarto miocardico (1.75% vs 1.93%; OR: 0.81; 95% CI: 0.79-0.82; P < 0.001). I soggetti fibrillanti hanno presentato una degenza ospedaliera significativamente più lunga rispetto a quelli senza aritmia (5 giorni vs 4 giorni, P< 0.001). Gli autori hanno inoltre riscontrato che la fibrillazione atriale preesistente è associata ad un peggiore outcome a 30 giorni stratificando i pazienti sia con il CHA2DS2-VASc score sia con il  RCRI score. Infine hanno dimostrato che aggiungendo la fibrillazione atriale preesistente ai parametri già valutati nel RCRI score si migliorava la capacità di predire il rischio di eventi cardiovascolari a 30 giorni (da 0.73 a 0.76; P< 0.001).

Diversi meccanismi fisiopatologici possono essere chiamati in causa per spiegare i risultati di Prasada e coll, innanzitutto i soggetti con fibrillazione atriale presentano una più alta prevalenza di alcune comorbidità; inoltre possono essere soggetti a fenomeni tromboembolici soprattutto nei casi in cui la terapia anticoagulante venga sospesa in previsione dell’intervento chirurgico. Per di più la fibrosi atriale, la perdita di compliance atriale e ventricolare, l’incremento della risposta ventricolare o la recidiva dell’aritmia determinano un sovraccarico di fluidi che può favorire l’insufficienza cardiaca e respiratoria.

Questo studio a mio parere presenta alcuni punti di forza: innanzitutto l’importante numerosità del campione che conferisce potenza ai risultati; il fatto che si tratta di una esperienza real word e che abbia valutato gli eventi molto precoci (a 30 giorni). Alla luce di tali evidenze la fibrillazione atriale dovrebbe essere inserita negli score preoperatori, per consentire una migliore stratificazione del rischio ed ottimizzare la gestione terapeutica.

Bibliografia:

1. Pistoia F, Sacco S, Tiseo C, Degan D, Ornello R, Carolei A. The epidemiology of atrial fibrillation and stroke. Cardiol Clin. 2016;34:255–268.
2. Smilowitz NR, Berger JS. Perioperative cardiovascular risk assessment and management for noncardiac surgery: a review. JAMA. 2020;324: 279–290.
3. Cho MS, Lee CH, Kim J, et al. Clinical implications of preoperative nonvalvular atrial fibrillation with respect to postoperative cardiovascular outcomes in patients undergoing non-cardiac surgery. Korean Circ J. 2020;50:148–159.
4. McAlister FA, Jacka M, Graham M, et al. The prediction of postoperative stroke or death in patients with preoperative atrial fibrillation undergoing non-cardiac surgery: a VISION substudy. J Thromb Haemost. 2015;13:1768–1775.
5. Prasada S, Desai MY, Saad M, et al. Preoperative Atrial Fibrillation and Cardiovascular Outcomes After Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol. 2022;79:2471-2485.