Durante la settantesima edizione del Congresso dell’American College of Cardiology tenutosi la scorsa settimana, sono stati presentati in anteprima i risultati dello studio PARADISE-MI che ha concluso che nei pazienti con infarto miocardico acuto l’impiego del sacubitril/valsartan non riduce, rispetto al ramipril, l’incidenza di morte per cause cardiovascolari e nuove ospedalizzazioni per scompenso cardiaco [1].

Il trial PARADISE-MI ha arruolato, in oltre 41 paesi, 5669 pazienti sopravvissuti ad un infarto miocardico acuto verificatosi nei sette giorni precedenti ed in cui si documentavano una frazione d’eiezione ≤ al 40% e/o segni di congestione polmonare. Inoltre dovevano presentare almeno uno degli otto criteri aggiuntivi di alto rischio: età > 70 anni, diabete, storia di pregresso infarto miocardico, fibrillazione atriale, frazione d’eiezione <30%, classe Killip ≥ III, STEMI non riperfuso, velocità di filtrazione glomerulare < 60 ml/min.

I principali criteri di esclusione sono stati: l’anamnesi precedente di scompenso cardiaco, la storia di iperkaliemia, di angioedema o di intolleranza ad Ace-inibitori e sartani, l’instabilità emodinamica al momento della randomizzazione (impiego di diuretici ev o di agenti vasopressori nelle 24 ore precedenti) [2].

L’endpoint primario dello studio è stato il composito di morte cardiovascolare e di nuove ospedalizzazioni per scompenso cardiaco; sono stati invece considerati come endopoint secondari: i decessi per cause cardiache e per tutte le cause, le recidive di scompenso (intese sia come nuovo ricovero sia come gestione domiciliare che abbia richiesto una implementazione della terapia), le nuove ospedalizzazioni non solo per scompenso ma anche per ictus ed infarto miocardico [2].

La metà dei pazienti sono stati trattati con il ramipril e la metà con sacubitril/valsartan; in molti si è riusciti a titolare il farmaco fino al massimo dosaggio previsto durante il periodo di follow-up che è stato di 23 mesi. La popolazione ha presentato un età media di 64 anni, con circa il 75% di uomini, il diabete era presente in oltre il 40% dei casi e la fibrillazione atriale nel 15%. Per quanto riguarda il tipo di infarto nel 76% dei soggetti si è trattato di un NSTEMI e nel 24% di uno STEMI che in circa l’11% dei casi non è stato sottoposto ad una strategia riperfusiva; la localizzazione prevalente è stata quella anteriore (68%) ed in media i pazienti venivano arruolati tra la IV e la V giornata. La frazione d’eiezione media è stata del 36% e più della metà dei pazienti hanno presentato una classe Killip ≥ II (56%).

Durante il periodo di osservazione di circa due anni, si sono verificati 373 eventi nel gruppo ramipril e 338 eventi nel gruppo sacubitril/valsartan, pertanto nonostante la terapia di associazione sia stata associata ad una riduzione del rischio di circa il 10% questo non è bastato per raggiungere la significatività statistica (p= 0.17). Non ci sono state differenze significative tra i due gruppi neanche per quanto riguarda le morti cardiovascolari (sacubitril/valsartan 5.9% vs ramipril 6.7%; HR 0.87 (0.71-1.08), p= 0.20) e le nuove ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (sacubitril/valsartan 6.0% vs ramipril 6.9%; HR 0.87 (0.70-1.06), p= 0.17); si è invece vista una riduzione quasi significativa delle recidive di scompenso cardiaco gestite non in ambiente ospedaliero ma con la sola implementazione della terapia diuretica (sacubitril/valsartan 1.4% vs ramipril 2.0%; HR 0.68 (0.45-1.03), p= 0.07). Inoltre, il sacubitril/valsartan si è dimostrato significativamente più efficace del ramipril nel ridurre l’endpoint composito di recidive totali di scompenso cardiaco (ospedaliere, extraospedaliere, ricorrenze oltre la prima) e la morte cardiovascolare (sacubitril/valsartan 8.4% vs ramipril 10.1%; HR 0.79 (0.65-1.97), p= 0.02). Anche il numero di nuovi infarti e nuovi ictus sono stati sovrapponibili tra i due trattamenti.

L’incidenza di eventi avversi è stata molto bassa e comparabile in entrambi i gruppi, con nessuna differenza per quanto riguarda il verificarsi di angioedema, iperkaliemia, insufficienza renale o epatica. I pazienti trattati con sacubitril/valsartan hanno mostrato una incidenza leggermente più alta di ipotensione, mentre quelli trattati con ramipril di tosse.

I pazienti post infarto miocardico hanno un rischio di circa otto volte superiore di sviluppare un condizione successiva di scompenso cardiaco, pertanto dopo i risultati straordinari del PARADIGM-HF era naturale che si saggiasse l’efficacia del sacubitril/valsartan anche nel setting dell’infarto miocardico acuto.

Marc Pfeffer, Professore di Medicina dell’ Harvard Medical School, cardiologo al Brigham and Women’s Hospital e principal investigator dello studio, ha sottolineato come, il sacubitril/valsartan si sia dimostrato un farmaco sicuro e ben tollerato anche in questa popolazione di pazienti acuti; ha inoltre aggiunto che, per quanto non sia stato raggiunto l’end-point primario, la terapia di associazione presenta alcuni benefici rispetto al ramipril soprattutto per quanto riguarda l’efficacia nella prevenzione delle recidive di scompenso cardiaco successive alla prima [1].

Sicuramente sono necessarie ulteriori analisi e siamo in attesa della pubblicazione del trial principale e dei suoi sottostudi per arrivare a conclusioni più definitive e per capire anche se ci siano dei sottogruppi di pazienti che possano beneficiare dell’introduzione precoce della terapia con sacubitril/valsartan.

Bibliografia

1. Marc Pfeffer“Prospective ARNI Versus ACE Inhibitor Trial to Determine Superiority in Reducing Heart Failure Events after Myocardial Infarction (PARADISE-MI),” American College of Cardiolgy, Virtaul Edition  May 15 2021
2. Jering KS, Claggett B, Pfeffer MA, Granger C, Køber L, Lewis EF, Maggioni AP, Mann D, McMurray JJV, Rouleau JL, Solomon SD, Steg PG, van der Meer P, Wernsing M, Carter K, Guo W, Zhou Y, Lefkowitz M, Gong J, Wang Y, Merkely B, Macin SM, Shah U, Nicolau JC, Braunwald E. Prospective ARNI vs. ACE inhibitor trial to DetermIne Superiority in reducing heart failure Events after Myocardial Infarction (PARADISE–MI): design and baseline characteristics.Eur J Heart Fail. 2021 Apr 12. doi: 10.1002/ejhf.2191.