A cinque anni i risultati della TAVI sono sovrapponibili a quelli della chirurgia tradizionale in pazienti con stenosi aortica severa sintomatica ma considerati a basso rischio: sono questi i risultati a lungo temine del PARTNER 3, presentati la settimana scorsa durante il TCT tenutosi a San Francisco e contemporaneamente pubblicati sulla prestigiosa rivista internazionale New England Journal of Medicine [1]. 

Il PARTNER 3 è un trial multicentrico e randomizzato che ha confrontato la procedura di impianto transcatetere della valvola SAPIEN 3 (Edwards Lifescineces) con la sostituzione valvolare chirurgica in soggetti con stenosi aortica severa sintomatica ma a basso rischio definito come uno score STS-PROM (Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality) < al 4% [2]. I risultati ad uno ed a due anni sono stati già precedentemente pubblicati ed hanno dimostrato come l’incidenza dell’endpoint combinato morte, ictus e reospedalizzazioni (legate alla procedura, alla valvola o per scompenso cardiaco) sia stata significativamente più bassa con la procedura percutanea [2-3].

Anche a 5 anni è stato valutato lo stesso endpoint primario combinato; sono stati invece considerati come endpoint secondari: la morte, l’ictus disabilitante, la fibrillazione atriale di nuova insorgenza, il reintervento sulla valvola aortica, l’endocardite e la trombosi valvolare clinicamente significativa classificata secondo la definizione VARC-3 in tre differenti stadi in base alla presenza di deterioramento emodinamico clinicamente significativo [4]. Sono stati inoltre presi in considerazione lo stato funzionale secondo la classificazione NYHA e la qualità di vita definita con il Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire–Overall Summary (KCCQ-OS). In generale un KCCQ-OS ≥ 75 è stato considerato indice di una buona qualità di vita. Per la definizione degli endpoint ecocardiografici, tutti gli ecocardiogrammi sono stati analizzati da un core lab centralizzato per la valutazione del rigurgito valvolare aortico globale, dei leak paravalvolari e del “failure” della protesi che ha incluso il reintervento, la morte correlata alla valvola ed il deterioramento emodinamico.

Lo studio inziale ha arruolato 1000 pazienti, 503 randomizzati alla procedura di TAVI con approccio trans-femorale e 497 sottoposti a chirurgia tradizionale. L’età media della popolazione è stata di 73 anni, con il 69.3% di soggetti di sesso maschile e con un STS-PROM score medio dell’1.9%. Il follow-up a cinque anni è stato disponibile per il 91.6% della popolazione inizialmente arruolata, con una leggera prevalenza a favore del gruppo TAVI (94.6% vs 88.3%).

A 5 anni, l’endpoint primario combinato di morte, ictus e reospedalizzazioni legate alla valvola, alla procedura o allo scompenso cardiaco, si è verificato in 111 pazienti del gruppo TAVI ed in 117 pazienti del gruppo chirurgia, una differenza che non è risultata significativa (HR 0,79) e che è stata consistente in tutti i sottogruppi. L’analisi landmark dal secondo al quinto anno, ha individuato 69 eventi nel braccio TAVI e 47 eventi nel braccio chirurgia, con un HR di 1.17. Per quanto riguarda le singole componenti dell’endpoint primario a 5 anni: la mortalità per tutte le cause è stata del 10% nel gruppo sostituzione valvolare percutanea e dell’8.2% nel gruppo sostituzione valvolare chirurgica (odds ratio 1.24), l’incidenza di ictus è stata rispettivamente del 5.8% e del 6.4% (hazard ratio 0.87), l’incidenza di nuove ospedalizzazioni del 13.7% e del 17.4% (hazard ratio 0.75). In generale nel gruppo TAVI si è assistito ad un tempo di sopravvivenza libera da eventi in media più lungo di 103 giorni rispetto al gruppo chirurgia.

Per quanto riguarda gli endpoint secondari: la fibrillazione atriale di nuova insorgenza è stata documentata in 55 soggetti del braccio TAVI (13.7%) ed in 155 soggetti del braccio chirurgia (42.4%); sanguinamenti seri si sono verificati in 49 pazienti TAVI ed in 64 pazienti chirurgia, l’incidenza di impianto di PMK definitivo è stata rispettivamente del 13.5% e del 10.4%, quella di trombosi valvolare clinicamente significativa, secondo la definizione VARC 3, è stata del 2.5% (12 pazienti) e dello 0.2% (1 paziente). Dei 12 pazienti TAVI con trombosi valvolare, il deterioramento emodinamico della protesi era assente in 4 soggetti, era presente in modo moderato in 5 soggetti ed in modo severo in 4 soggetti; dal punto di vista dei sintomi 7 hanno riportato dispnea durante esercizio e 3 un ictus ischemico (in un caso disabilitante).

A proposito degli endpoint ecocardiografici, a 5 anni il gradiente transvalvolare medio è stato di 12.8 ± 6.5 mmHg nel gruppo TAVI e di 11.7 ± 5.6 mmHg nel gruppo chirurgia, mentre l’area valvolare è stata rispettivamente di 1.9 ± 0.5 cm² e di 1.8 ± 0.5 cm². Un rigurgito valvolare aortico di grado almeno moderato è stato documentato in 81 di 331 (24.5%) pazienti TAVI ed in 18 di 284 (6.3%) pazienti chirurgia; un leak paravalvolare di rigurgito almeno moderato era invece presente in 69 di 331 (20.85) pazienti di TAVI ed in 9 di 284 (3.2%) pazienti chirurgia. Nel gruppo TAVI, la mortalità a 5 anni è stata simile tra coloro che presentavano o meno leak paravalvolari con rigurgito di grado almeno moderato a 30 giorni (rispettivamente 11.1% vs 9%). L’incidenza di “failure” della protesi da qualsiasi causa è stata sovrapponibile tra i due gruppi (3.3 % nel gruppo TAVI, 3.8% nel gruppo chirurgia), così come l’incidenza di deterioramento severo della valvola emodinamico o strutturale (1.1% vs 1.0%) e di reintervento (2.2% vs 2.6%). La stima di decessi direttamente legati ad alterazione valvolare è stata dello 0% nel braccio sostituzione percutanea e dello 0.2% nel braccio sostituzione chirurgica; in generale a 5 anni 392 di 454 (86.3%) dei pazienti TAVI e 334 di 382 (87.4%) dei pazienti chirurgia hanno presentato una buona funzionalità della bioprotesi.

Anche lo stato funzionale è risultato abbastanza sovrapponibile tra i due gruppi: a 5 anni l’84.4% dei soggetti TAVI e l’86% dei soggetti chirurgia si presentava in classe funzionale NYHA I o II; anche per la qualità di vita non sono state individuate differenze significative con una media di KCCQ-OS score rispettivamente di 86.2 e di 85.9.

Gli autori del trial hanno quindi concluso che in pazienti con stenosi aortica severa sintomatici, ma a basso rischio chirurgico, i risultati a 5 anni della sostituzione valvolare chirurgica e della sostituzione valvolare percutanea sono sovrapponibili per quanto riguarda gli endpoint clinici “hard”, la qualità di vita e la “durability” della protesi; i pazienti del braccio chirurgia hanno presentato un miglior outcome in termini di rigurgito valvolare aortico/leak para-valvolare ed impianto di PMK definitivo, ma peggiore in termini di sanguinamenti e fibrillazione atriale di nuova insorgenza.

La procedura di sostituzione valvolare transcatatere per il trattamento della stenosi aortica è letteralmente “esplosa” nel corso degli ultimi 20 anni, ed è ormai stata sdoganata per tutte le classi di rischio ed anche per situazioni cliniche particolari come la bicuspidia aortica. Trattandosi di pazienti a basso rischio e quindi tendenzialmente giovani (l’età media è stata infatti di 73 anni), i risultati di questo studio sono particolarmente importanti soprattutto per quanto riguarda la “durability” della protesi e l’incidenza di failure del device che non hanno mostrato differenze significative, nel gruppo TAVI si è documentata una maggiore incidenza di rigurgito paravalvolare aortico di grado moderato, ma senza che tuttavia questo abbia dimostrato un impatto negativo sulla mortalità. I pazienti arruolati in questo studio continueranno ad essere seguiti per un totale di dieci anni, pertanto le informazioni che si avranno alla chiusura del follow-up saranno utili per giungere a conclusioni ancora più definitive.

Rimane da chiarire il dato della trombosi valvolare clinicamente evidente che è risultata significativamente aumentata nel gruppo TAVI, una possibile spiegazione potrebbe risiedere nel fatto che i pazienti chirurgici vengono spesso sottoposti, dopo l’impianto, ad un periodo anche breve di trattamento anticoagulante; tuttavia i recenti trial condotti con i DOAC nella popolazione TAVI ne sconsigliano l’inserimento in pazienti senza una chiara indicazione clinica a tale trattamento (per esempio la fibrillazione atriale) per un eccesso dei sanguinamenti senza un chiaro beneficio sugli eventi ischemici.

Bibliografia di riferimento

1. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Pibarot P, Hahn RT, Genereux P, Kodali SK, Kapadia SR, Cohen DJ, Pocock SJ, Lu M, White R, Szerlip M, Ternacle J, Malaisrie SC, Herrmann HC, Szeto WY, Russo MJ, Babaliaros V, Smith CR, Blanke P, Webb JG, Makkar R; PARTNER 3 Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Low-Risk Patients at Five Years.N Engl J Med. 2023 Oct 24. doi: 10.1056/NEJMoa2307447.
2. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low risk patients. N Engl J Med 2019; 380:1695-705.
3. Leon MB, Mack MJ, Hahn RT, et al. Outcomes 2 years after transcatheter aortic valve replacement in patients at low surgical risk. J Am Coll Cardiol 2021; 77:1149-61
4. VARC-3 Writing Committee. Valve Academic Research Consortium 3: updated endpoint definitions for aortic valve clinical research. J Am Coll Cardiol 2021; 77: 2717-46.