Nuove prospettive terapeutiche si aprono per i pazienti portatori di protesi mitralica biologica con fibrillazione atriale (FA). Grazie ai risultati del trial RIVER, pubblicato sul NEJM e presentato all’AHA, il rivaroxaban potrebbe costituire un’opzione valida per questa categoria di pazienti che necessita di terapia anticoagulante orale a lungo termine (1).

Guimarães H. e colleghi hanno elaborato lo studio RIVER, trial randomizzato, open label, disegnato per testare la non inferiorità del rivaroxaban rispetto al warfarin in termini di efficacia e sicurezza in pazienti con FA e bioprotesi mitralica. Sono stati arruolati 1005 pazienti provenienti da 49 centri del Brasile.  I pazienti sono stati randomizzati a ricevere rivaroxaban 20 mg/die o warfarin (mantenendo INR tra 2 – 3).

L’outcome primario valutato è stato un endpoint composito di morte, eventi cardiovascolari maggiori (ictus, TIA, trombosi di valvola, embolia sistemica non riguardante il sistema nervoso centrale, o ospedalizzazione per scompenso cardiaco) o sanguinamenti maggiori a 12 mesi. I risultati sono stati valutati come differenza nel tempo di sopravvivenza libera da eventi durante i primi 12 mesi; utilizzando il metodo RMST (restricted mean survival time) perché indipendente dal numero di eventi.

L’outcome primario si è verificato  347.5 giorni dopo la randomizzazione nel gruppo rivaroxaban e 340.1 giorni dopo nel gruppo warfarin. Con una differenza nel RMST  di  7.4 giorni in favore del rivaroxaban (P < 0.001 per non inferiorità e P=0.10 per superiorità). L’outcome secondario di efficacia è risultato simile nei due gruppi ; l’incidenza di ictus è stata di 0.6% con il rivaroxaban e 2,4% con warfarin. A 12 mesi, l’endpoint composito secondario di morte per cause cardiovascolari e o eventi tromboembolici si è verificato in 17 pazienti del gruppo rivaroxaban (3.4%) e in 26 (5.1%) del gruppo warfarin (hazard ratio, 0.65; 95% CI, 0.35 to 1.20).

Per quanto riguarda gli eventi emorragici, a 12 mesi si sono verificati sanguinamenti maggiori in 7 pazienti del gruppo rivaroxaban (1.4%) e in 13 (2.6%) del gruppo warfarin (hazard ratio, 0.54; 95% CI, 0.21 to 1.35). L’incidenza di eventi emorragici non clinicamente rilevanti è risultata  invece sovrapponibile nei due gruppi (4.8% and 4.6%, rispettivamente). Non si sono verificate emorragie intracraniche nel gruppo rivaroxaban e 5 (0.1%) nel gruppo warfarin. Anche l’incidenza di emorragie fatali è risultata essere di 0 nel primo gruppo e di 0.4% nei pz che assumevano inbitori della vitamina K. Non sono emerse differenze significative in termini di sanguinamenti totali tra i due gruppi.

Commento:

In passato lo studio ROCKET-AF aveva dimostrato la non inferiorità del Rivaroxaban rispetto al warfarin per la prevenzione di eventi ischemici (ictus, embolia sistemica), ma in questo lavoro i pazienti con bioprotesi erano stati esclusi (2). Recentemente invece, un trial di 200 pazienti con bioprotesi mitralica ha testato l’efficacia del edoxaban vs warfarin; l’incidenza di morte, eventi tromboembolici o trombosi intracardiaca è stata dello 0% nel gruppo NAO e 3.7% nel gruppo warfarin (P<0.001 for noninferiority of edoxaban), mentre l’incidenza dei sanguinamenti è risultata sovrapponibile nei due gruppi (3).

Nel lavoro presentato da Guimarães e colleghi viene dimostrato come nei pazienti con fibrillazione atriale e valvola mitralica protesica il rivaroxaban sia non inferiore al warfarin in termini di tempo intercorso prima del verificarsi di eventi clinici maggiori.  

Il dato di sanguinamenti riportato è risultato essere molto basso nella popolazione in esame. Per questo motivo dobbiamo prendere con cautela questi risultati, che al momento possono essere applicati ad una popolazione mediamente giovane e con un basso tasso di comorbidità.

Tutta via lo studio è di grande importanza perché conferma ed estende ad una popolazione più ampia, i dati provenienti dai precedenti studi, aprendo la strada ad importanti opzioni terapeutiche nei pazienti con indicazione a terapia anticoagulante orale a lungo termine.

Bibliografia:

• Guimarães HP, Lopes RD, de Barros e Silva PGM, et al. Rivaroxaban in patients with atrial fibrillation and a bioprosthetic mitral valve. N Engl J Med. 2020;Epub ahead of print.

• Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvu- lar atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:883-91.

• Hong G-R. Edoxaban versus warfarin after surgical bioprosthetic valve implan- tation or valve repair. Presented at the virtual 2020 ACC Scientific Sessions, March 28–30, 2020).