In uno studio presentato online al recente Congresso ESC è pubblicato in concomitanza su JACC , Flavio Biccirè et al hanno studiato a fondo il fenomeno della regressione dell’ aterosclerosi coronarica nei soggetti infartuati.
Si tratta di una sotto-analisi dello studio PACMANI-AMI che ha randomizzato 300 soggetti con infarto miocardico (STEMI ed NSTEMI) ad alirocumab versus placebo. I pazienti venivano sottoposti ad un’indagine intracoronarica complessa comprendente IVUS-NIRS ed OCT di due arterie non culprit. I pazienti dovevano inoltre presentare un livello minimo di colesterolo LDL superiore a 125 mg/dl o 70 mg/dl se in terapia statinica. Complessivamente 84 soggetti (il 31,7%) presentavano una triplice regressione, intesa come riduzione del volume di placca (PAV), riduzione della componente lipidica (maximum lipid core burden index aalla NIRS (maxLCBI4mm)) ed incremento dello spessore di fibrous cap (FCT).
Risultati:
All’analisi multivariata la triplice regressione si associava in modo significativo alla trattamento con alirocumab e ed alla componente lipidica. L’endpoint composito di morte, infarto miocardico e target vessel revascularization (TVR) si è verificato meno frequentemente nei soggetti senza triplice regressione (8,3% vs 18,2%, p = 0,04).
Lo studio è di grande interesse. La stabilizzazione dell’aterosclerosi coronarica è un elemento fondamentale per ridurre l’incidenza dei eventi cardiovascolari in prevenzione secondaria. Gli studi PACMAN-AMI ed Huygyne hanno dimostrato in modo chiaro come gli ottimi risultati ottenuti nell’abbassare di molto il colesterolo dipendano dal cambiamento dell’aterosclerosi, con perdita degli elementi di vulnerabilità; tra essi l’ispessimento della capsula fibrosa e la riduzione della componente lipidica.
L’abbassamento della colesterolemia a valori al di dotto di 50 mg/dl mediante gli inibitori PCSK 9 non elimina tuttavia del tutto il rischio di recidive infartuali ed in generale di eventi cardiaci.
L’imaging coronarico può rappresentare una soluzione nello sforzo di individuare i soggetti che presentano un rischio residuo di eventi. Lo studio di Biccirè si inserisce in questo filone individuando le placche aterosclerotiche che possiamo definire più minacciose, ovvero caratterizzate da volume aumentato, componente lipidica e con capsula fibrosa sottile.
È interessante notare come proprio queste placche con tre elementi di vulnerabilità si associno ad un rischio di eventi aumentato ed in particolare possano condizionare la progressione della malattia aterosclerotica. I soggetti con queste caratteristiche anatomiche presentano infatti un incremento significativo dell’end point composito e soprattutto del rischio di rivascolarizzazione.
Lo studio offre un secondo spunto di interesse. Sono le placche ad alto contenuto lipidico quelle che più facilmente vanno incontro alla triplice regressione. In altri termini individuare l’ aterosclerosi ricca in lipidi significa trovare le lesioni coronariche che possono beneficiare di una terapia ipolipemizzante molto aggressiva.. Come sottolinea Biccirè nella discussione, la componente lipidica è un target anatomico modificabile in un periodo di tempo contenuto (i 9 mesi del follow up dello studio).
Possiamo accompagnare questa osservazione con una nota di ottimismo. Poiché la TAC coronarica ha delle grosse potenzialità nell’individuare e quantificare nel tempo placche coronariche a marcato contenuto lipidico, si può ipotizzare in futuro di studiare l’aterosclerosi ( ed i cambiamenti nel tempo) affidandoci a delle modalità non invasive.
Come ulteriore riflessione penso sia giusto sottolineare che il gruppo di confronto senza triplice regressione aveva un colesterolo LDL al termine dello studio di 55,7 mg/dl mentre i soggetti con tripla regressione presentavano una colesterolemia LDL di 38,4.
Anche questo studio conferma come il concetto del “lower the better” vada esteso alla regressione dell’aterosclerosi; per stabilizzare in modo completo le lesioni coronariche si devono ottenere valori di colesterolemia cui in passato non eravamo abituati.
References:
1) Concomitant Coronary Atheroma Regression and Stabilization in Response to Lipid-Lowering Therapy.
Biccirè FG, Häner J, Losdat S, Ueki Y, Shibutani H, Otsuka T, Kakizaki R, Hofbauer TM, van Geuns RJ, Stortecky S, Siontis GC, Bär S, Lønborg J, Heg D, Kaiser C, Spirk D, Daemen J, Iglesias J, Windecker S, Engstrøm T, Lang I, Koskinas KC, Räber L.
JAm Coll Cardiol. 2023 Aug 20:S0735-1097(23)06468-9. doi: 10.1016/j.jacc.2023.08.019. Online ahead of print.PMID: 37640248.
2) Relationship between coronary plaque morphology of the left anterior descending artery and 12 months clinical outcome: the CLIMA study.
Prati F, Romagnoli E, Gatto L, La Manna A, Burzotta F, Ozaki Y, Marco V, Boi A, Fineschi M, Fabbiocchi F, Taglieri N, Niccoli G, Trani C, Versaci F, Calligaris G, Ruscica G, Di Giorgio A, Vergallo R, Albertucci M, Biondi-Zoccai G, Tamburino C, Crea F, Alfonso F, Arbustini E.
Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):383-391. doi: 10.1093/eurheartj/ehz520.PMID: 31504405.
3) Effect of Alirocumab Added to High-Intensity Statin Therapy on Coronary Atherosclerosis in Patients With Acute Myocardial Infarction: The PACMAN-AMI Randomized Clinical Trial
Lorenz Räber 1, Yasushi Ueki 1, Tatsuhiko Otsuka 1, Sylvain Losdat 2, Jonas D Häner 1, Jacob Lonborg 3, Gregor Fahrni 4, Juan F Iglesias 5, Robert-Jan van Geuns 6, Anna S Ondracek 7, Maria D Radu Juul Jensen 3, Christian Zanchin 1, Stefan Stortecky 1, David Spirk 8, George C M Siontis 1, Lanja Saleh 9, Christian M Matter 10, Joost Daemen 11, François Mach 5, Dik Heg 2, Stephan Windecker 1, Thomas Engstrøm 3, Irene M Lang 7, Konstantinos C Koskinas 1; PACMAN-AMI collaborators
JAMA. 2022 May 10;327(18):1771-1781. doi: 10.1001/jama.2022.5218.
4) Effect of Evolocumab on Coronary Plaque Phenotype and Burden in Statin-Treated Patients Following Myocardial Infarction.
Stephen J Nicholls 1, Yu Kataoka 2, Steven E Nissen 3, Francesco Prati 4, Stephan Windecker 5, Rishi Puri 3, Thomas Hucko 6, Daniel Aradi 7, Jean-Paul R Herrman 8, Renicus S Hermanides 9, Bei Wang 6, Huei Wang 6, Julie Butters 10, Giuseppe Di Giovanni 11, Stephen Jones 11, Gianluca Pompili 11, Peter J Psaltis 12.
JACC Cardiovasc Imaging. 2022 Jul;15(7):1308-1321. doi: 10.1016/j.jcmg.2022.03.002. Epub 2022 Mar 16.