L’aspirina non è inferiore all’eparina a basso peso molecolare nel prevenire morte ed embolia polmonare dopo chirurgia ortopedica.
Questi i risultati di un grosso trial pragmatico multicentrico pubblicato sull’ultimo numero del New England Journal of Medicine da colleghi Americani e Canadesi.
Lo studio PREVENT CLOT ha arruolato 12211 pazienti dal 2017 al 2021 ricoverati per traumi ortopedici coinvolgenti gli arti (dalla spalla al polso e dell’anca alla caviglia), la pelvi o il bacino candidanti a trattamento di chirurgico o a terapia medica conservativa.
Si tratta di un trial multicentrico, randomizzato di non inferiorità che ha confrontato due strategie di profilassi: quella classica con eparina a basso peso molecolare e nello specifico enoxaparina al dosaggio di 30 mg ogni 12 ore e l’aspirina al dosaggio di 81 mg sempre in duplice somministrazione giornaliera.
Il razionale deriva da evidenze di letteratura provenienti da metanalisi e piccoli trial in cui l’aspirina si è dimostrata efficace alternativa e con migliore profilo di sicurezza rispetto all’eparina a basso peso molecolare nella profilassi del tromboembolismo venoso dopo chirurgia ortopedica.
Criteri di inclusione l’età superiore ai 18 anni, la presenza di frattura a livello degli arti trattata chirurgicamente o a carico del bacino e pelvi trattata chirurgicamente o conservativamente.
Sono stati esclusi pazienti con fratture a carico della mano del metatarso e delle falangi dei piedi.
Criteri di esclusione un episodio di tromboembolismo venoso occorso nei 6 mesi precedenti in trattamento anticoagulante orale o patologia piastrinica cronica.
Obiettivo primario la morte per tutte le cause a 90 giorni.
Obiettivo secondario morte secondaria a embolia polmonare, embolia polmonare non fatale, trombosi venosa profonda. Obiettivi secondari di sicurezza gli eventi emorragici maggiori, complicazioni a carico della ferita tra cui infezione del sito chirurgico.
È stata fatta sia un’analisi per protocollo che “intent-to-treat”.
6101 pazienti sono stati randomizzati ad aspirina e 6110 pazienti ad eparina a basso peso molecolare.
La terapia profilattica veniva iniziata all’ingresso in ospedale e continuata mediamente per 21 giorni dopo la dimissione.
L’età media dei pazienti arruolati era di 44 anni, in prevalenza maschi (circa 60%), con prevalente trauma a carico degli arti inferiori. Il 2,5% della popolazione era affetta da neoplasia. La quasi totalità dei pazienti non aveva precedenti per tromboembolismo venoso.
L’outcome primario morte per tutte le cause si è verificato in 47 pazienti ( 0,78%) in trattamento con aspirina e in 45 pazienti (0,73%) in trattamento con eparina a basso peso molecolare. L’aspirina si è dimostrata non inferiore ( P< 0,001) ma non superiore (P = 0,63%) all’eparina nel prevenire la morte per tutte le cause indipendentemente dall’età. L’aderenza terapeutica nei soggetti deceduti è stata dell’85%.
Anche i tassi di morte per embolismo polmonare e di embolia polmonare non fatale sono risultati simili in entrambi i gruppi trattati. La maggior parte degli eventi si sono verificati nei primi 7 giorni dalla randomizzazione.
L’incidenza di trombosi venosa, verificatasi mediamente al 14° giorno, è risultata superiore del 20% nei pazienti trattati con aspirina anche se la differenza non è stata statisticamente significativa ( 2,5% vs 1,7%; RR 0,80 95% CI, 0.28 – 1.31).
Anche le complicanze emorragiche e gli altri obiettivi secondari di sicurezza sono risultati non statisticamente significativi tra i due sottogruppi.
I risultati ottenuti sono sostanzialmente sovrapponibili indipendentemente dal tipo di analisi (intention to treat vs per protocol).
Alla luce dei risultati ottenuti su una popolazione molto ampia il trattamento con aspirina non sembrerebbe meno efficace rispetto al trattamento standard con eparina a basso peso molecolare nel prevenire gli eventi fatali ed il tromboembolismo venoso nei pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica.
Questo studio è meritevole di interesse, nonostante i limiti prevalentemente rappresentati dalla mancanza di un confronto in cieco, perché indaga un tema di estremo interesse. I punti di forza sono rappresentati non solo dalla numerosità del campione di popolazione studiato, ma anche dal fatto che, a differenza degli altri trial sull’argomento, ha un end point primario singolo molto forte e non un composito di eventi.
L’aspirina, nell’ambito della profilassi del tromboembolismo venoso dopo chirurgia ortopedica, si conferma un’alternativa terapeutica a basso costo, pratica, ben accettata dai pazienti (come dimostrato dai tassi molto elevati di aderenza), sicura ed efficace.
Bibliografia consigliata
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- O’Toole RV, Stein DM, Frey KP, et al. PREVENTion of CLots in Orthopaedic Trauma (PREVENT CLOT): a randomised pragmatic trial protocol comparing aspirin versus low-molecular-weight heparin for blood clot prevention in orthopaedic trauma patients. BMJ Open 2021;11(3): e041845.
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