Una task force di esperti appartenenti alle due principali società americane di Cardiologia, (American Heart Association e American College of Cardiology) ha presentato in questi giorni un nuovo documento che ha destato grande interesse nella comunità scientifica. Si tratta delle linee guida per la valutazione e diagnosi del dolore toracico (1).

E’ la prima volta che vengono redatte raccomandazioni specifiche sulla gestione del dolore toracico, non dobbiamo infatti confonderci con le linee guida sul trattamento delle sindromi coronariche acute o croniche. Questo testo vuole essere una guida clinica e pratica che aiuti lo specialista nell’inquadrare il dolore e nel districarsi nella fitta rete di test di imaging, anatomici e funzionali, che possono essere utilizzati per la diagnosi.  Le innovative metodiche come la TC coronarica, la valutazione del “coronary artery calcium (CAC) scores”, la risonanza magnetica cardiaca (RMC) sono state integrate e messe a confronto con le tecniche convenzionali, promuovendo una selezione della metodica di imaging corretta in base al contesto clinico ed al rischio cardiovascolare del paziente.

Quello che emerge già dalle prime righe infatti è la proposta di un approccio “paziente al centro”, che prenda in considerazione il rischio cardiovascolare, l’età, il sesso e l’etnia dell’individuo. Per aiutare il medico clinico nelle scelte del percorso diagnostico,  sono stati inoltre presi in considerazione i punti di forza e debolezza delle metodiche di imaging attualmente a disposizione.

Le indicazioni sono quindi suddivise in base a due scenari clinici differenti: il dolore toracico acuto e quello stabile. All’interno di questi due gruppi ci sono delle raccomandazioni specifiche in base alla coronaropatia nota o non nota.

PUNTI CHIAVE:

• La valutazione della causa e severità del dolore toracico deve passare attraverso modelli di rischio standardizzati e determinare se un paziente ha un rischio basso, intermedio o alto di avere un evento cardiovascolare.

• Non esiste un test di scelta, ogni situazione deve essere valutata individualmente.

• Si raccomanda l’utilizzo esclusivo della troponina ad alta sensibilità come biomarker di scelta per la diagnosi di infarto miocardico acuto.  

• Nei pazienti ad alto rischio con dolore toracico acuto o in quelli con sospetta sindrome coronarica acuta la coronarografia permane un’indicazione di classe I.

• Nei pazienti con dolore toracico acuto si raccomanda la suddivisione in “low”, “intermediate”, e “high-risk”. Nei pazienti con rischio intermedio senza storia di cardiopatia ischemica l’esecuzione di TC coronarica è raccomandata in classe I per escludere la presenza di placche aterosclerotiche e coronaropatia ostruttiva (livello di evidenza A). Nel caso in cui sia presente una stenosi o se la TC è inconclusiva, è indicato l’utilizzo della FFR-CT per la diagnosi di ischemia critica e per guidare le decisioni cliniche (classe 2a, livello di evidenza B). Nei pazienti a rischio intermedio è raccomandata inoltre l’esecuzione di test funzionali come ECG da sforzo, ecostress, stress CMR, stress PET, stress SPECT (classe I – livello di evidenza B) per la diagnosi di ischemia.

• Per quanto riguarda i pazienti con dolore toracico stabile, senza storia di cardiopatia ischemica il consiglio delle line guida è quello di trattarli secondo la probabilità pretest. Questo dato viene calcolato con dei modelli che tengono conto dell’età, del sesso e dei sintomi del paziente. Se questa è “low” la valutazione del calcium score (CAC) può essere un test di prima linea per escludere la presenza di placche calcifiche e identificare i pazienti con bassa probabilità di avere coronaropatia ostruttiva (classe 2a, livello di evidenza B). In questa categoria di pazienti è indicata anche l’esecuzione di un test da sforzo senza imaging per escludere la presenza di ischemia miocardica (classe 2a, livello di evidenza B). Mentre in caso di pazienti con sintomi di dolore toracico stabile e rischio “intermedio-alto” l’esecuzione di una TC coronarica è raccomandata  per la diagnosi di coronaropatia e per aiutare nella stratificazione del rischio e nella guida al trattamento (classe I – livello di evidenza A). In questa categoria di pazienti più a rischio gli esperti raccomandano inoltre l’utilizzo di stress imaging come ecostress, PET/SPECT, o risonanza magnetica cardiaca per la diagnosi di ischemia miocardica e per definire il rischio di eventi cardiovascolari maggiori -MACE (classe I, livello di evidenza B).

• In queste linee guida i pazienti con coronaropatia non ostruttiva, ovvero con stenosi luminale < 50%, sono considerati come individui con “coronaropatia nota”, con implicazioni per ulteriori approfondimenti e per una terapia preventiva più aggressiva.

• Un dato innovativo proposto dagli autori riguarda il cosidetto periodo di “garanzia” di ciascun test diagnostico eseguito in precedenza dal paziente con dolore toracico. Nello specifico una coronarografia o una TC coronarica negativa (senza stenosi coronariche) hanno un “periodo di garanzia” di 2 anni, mentre il periodo di garanzia per una prova funzionale negativa è di 1 anno.

Conclusioni:

La coronaroTC ha guadagnato negli ultimi anni e nei diversi studi grande visibilità. Proprio per questo viene considerata nella maggior parte degli scenari clinici come esame di prima scelta (quasi sempre in classe I). Per quanto riguarda la ricerca dell’ischemia, l’utilizzo della RMC è in classe 1 o 2° analogamente alle altre metodiche di imaging funzionale attualmente in uso stress echo, MPS-SPECT, PET).

Nella stesura di queste linee guida sono state coinvolte diverse società di imaging, tra cui l’ American Society of Nuclear Cardiology (ASNC), che a pochi giorni di distanza dalla pubblicazione del documento ha deciso non condividerle. Le motivazioni sono state specificate da Thompson e colleghi in un editoriale che verrà pubblicato sul Journal of Nuclear Medicine (2); secondo l’ASNC è stato enfatizzato troppo il ruolo della TC coronarica ai danni delle altre metodiche di imaging e l’eccessivo ruolo attribuito alla TC-FFR non è supportato da evidenze sufficientemente solide.

Nell’attesa che le diverse società trovino un accordo, e che tali disposizioni vengano condivise anche dalle task force europee ed italiane, che possiamo trovare in queste linee guida un valido aiuto per districarci tra le molteplici metodiche abbiamo a disposizione per il work up diagnostico del paziente con dolore toracico.

 Bibliografia

1. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee of clinical practice guidelines. Circulation 2021;Epub ahead of print.  https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000001029
2. Randall C. Thompson, MD, et al. ASNC’s Thoughts on the AHA/ACC Chest Pain Guidelines, Jan 22 Journal of Nuclear Medicine

             (open access before print  https: //zenodo.org/record/5608812#.YYgcSi2h1E6 )