Le recenti linee guida sulla fibrillazione atriale (FA) raccomandano una strategia basata sul controllo del ritmo nei pazienti con fibrillazione atriale sintomatici.
Precedenti studi tra cui l’AFFIRM non hanno dimostrato un chiaro beneficio del mantenimento del ritmo sinusale rispetto ad una strategia di controllo della frequenza ventricolare in pazienti con fibrillazione atriale ad alto rischio.
Recenti trial, tuttavia, supportati anche dai dati incoraggianti della terapia ablativa, hanno prodotto evidenze contrastanti indicando un chiaro beneficio nel ripristinare , quando possibile, il ritmo sinusale nella FA maggiormente in presenza di sintomi.
Lo European heart Journal ha pubblicato recentemente in FAST-TRACK i dati di un’analisi prespecificata dello studio EAST-AFNET 4 su una popolazione finora poco studiata, quella dei pazienti asintomatici con fibrillazione atriale.
Willelms et al, in questa analisi, hanno dimostrato come una strategia aggressiva finalizzata al controllo del ritmo risulti vincente nella fibrillazione atriale sia in presenza che in assenza di sintomi.
In breve lo studio EAST-AFNET 4 ha arruolato 2633 pazienti con fibrillazione atriale insorta da meno di 12 mesi randomizzandoli a strategia di controllo del ritmo mediante ablazione, cardioversione elettrica e/o farmaci antiaritmici o terapia convenzionale (prevalentemente beta bloccanti, ACE-I e digitale). Il 90% dei pazienti era in terapia anticoagulante orale.
Obiettivo primario dello studio un composito di morte cardiovascolare, stroke, ospedalizzazione per scompenso cardiaco o per sindrome coronarica acuta; altro obiettivo primario erano le notti trascorse in ospedale in un anno. Obiettivi secondari il ritmo, modificazioni dei sintomi, la qualità della vita e le modificazioni della funzione ventricolare sinistra.
Il trial ha documentato un vantaggio significativo di una strategia finalizzata al perseguimento del ritmo sinusale.
In questa analisi prespecificata è stata focalizzata l’attenzione su pazienti con fibrillazione atriale asintomatici; è stata effettuata una suddivisione in 3 sottogruppi in base alla scala sintomatologica della European Heart Rythm Association: 1) EHRA 1 o pazienti asintomatici; 2 EHRA 2 o pazienti lievemente sintomatici; 3) EHRA 3-4 o pazienti severamente sintomatici.
I pazienti EHRA 1 erano circa il 30% del totale (801 pazienti); erano mediamente più anziani, per un 37% donne, erano affetti in misura minore da scompenso cardiaco ma molto più frequentemente da ictus pregressi o attacchi ischemici transitori. Il CHADSVASC score era mediamente elevato (pari a 3,4), simile per tutti i sottogruppi. In tutti era presente un elevato tasso di assunzione di ACE-I e beta bloccanti anche se lievemente più basso nei pazienti asintomatici.
Degli 800 pazienti EHRA 1, 395 pz. sono stati sottoposti a strategia di controllo del ritmo, mediante ablazione in circa il 20% dei casi (percentuale sovrapponibile a quella dei pazienti sintomatici) e 406 pz a terapia usuale (prevalentemente con ACE-i, beta bloccanti e digitale).
A distanza di 2 anni circa il 78% dei pazienti asintomatici trattati con strategia di controllo del ritmo era ancora in ritmo sinusale (dato sovrapponibile alla popolazione sintomatica trattata con la medesima strategia).
Una strategia precoce e sistematica finalizzata al controllo del ritmo cardiaco si è dimostrata più efficace nel ridurre, al follow up di due anni, il MACE a 4 fattori (morte cardiovascolare, stroke, infarto e ospedalizzazioni per scompenso cardiaco) anche nella popolazione di pazienti con fibrillazione atriale ed assenza di sintomi (79/375 vs 97/406, HR 0,76 95% CI 0,57; 1,03 p=0,848), rispetto ad una strategia iniziale conservativa, in maniera del tutto sovrapponibile alla popolazione sintomatica.
Questo era vero non solo per il l’end point composito primario ma anche per ogni singolo fattore che lo componeva. Nessuna interazione tra classe EHRA e trattamento relativamente agli esiti.
Rari gli eventi avversi nel gruppo di trattamento.
Relativamente agli end-point secondari non sono emerse differenze significative tra le due strategie di trattamento.
La presente analisi affronta un argomento molto dibattuto, quello di perseguire o meno sempre una strategia finalizzata al mantenimento del ritmo sinusale in tutti i pazienti con fibrillazione atriale insorta relativamente di recente, anche in assenza di sintomi.
Il paradigma appreso negli anni passati secondo il quale la fibrillazione atriale non avrebbe un impatto sulla sopravvivenza e su altri obiettivi primari come scompenso, infarto e stroke è da considerarsi superato.
Questa analisi prespecificata dello studio EAST-AFNET 4 ci da essenzialmente 4 messaggi:
- I pazienti asintomatici e sintomatici condividono molte caratteristiche cliniche, incluso il CHADVASC;
- L’anticoagulazione e il trattamento delle condizioni cardiovascolari concomitanti deve essere sempre perseguita nella fibrillazione atriale indipendentemente dai sintomi;
- I pazienti asintomatici randomizzati nel trial EAST-AFNET 4 hanno ricevuto una terapia di controllo del ritmo precoce quasi identica rispetto ai pazienti sintomatici, inclusa l’ablazione (circa un quarto dei pazienti);
- L’effetto della terapia di controllo del ritmo sulle complicanze cardiovascolari nei pazienti asintomatici con FA non è diverso dall’effetto nei pazienti sintomatici e non è influenzato dalla gravità dei sintomi.
A differenza da quanto raccomandato dalle linee guida sembrerebbe vantaggioso cercare di garantire sempre e precocemente il ritmo sinusale a prescindere dalla presenza o meno dei sintomi nei pazienti con diagnosi di fibrillazione atriale.
Già lo studio ATHENA aveva documentato un vantaggio in termini di mortalità e ricoveri per cause cardiovascolari nei pazienti con fibrillazione atriale asintomatici nella stessa misura dei pazienti sintomatici, trattati con dronedarone.
Lo studio CASTLE -AF ha documentato l’efficacia e la sicurezza della terapia ablativa nei pazienti con fibrillazione atriale e scompenso cardiaco.
L’analisi di Willelms e coll, dimostra il vantaggio di una strategia finalizzata al controllo del ritmo nei pazienti asintomatici con fibrillazione atriale in diversi contesti clinici nella stessa misura dei pazienti sintomatici.
L’età non sembrerebbe un fattore strettamente limitante i risultati, considerato che l’età media dei pazienti era di 71 anni, così come le comorbilità.
Tra i maggiori limiti dell’analisi vi è sicuramente il mancato raggiungimento della significatività statistica verosimilmente per la bassa numerosità del campione.
Mancano inoltre, dati sulla geometria ventricolare ed atriale, in particolare sulla volumetria atriale sinistra che possano fornire ulteriori evidenze sulla fattibilità e/o utilità del ricercare sempre e comunque il ritmo sinusale anche per volumetrie atriali di molto aumentate, in assenza di sintomi.
Rimane tuttavia l’estremo interesse per questa elegante analisi i cui risultati dovranno essere confermati su popolazioni più ampie demarcando, se possibile, in maniera migliore il limite oltre il quale sarebbe futile se non pericolosa una strategia aggressiva di controllo del ritmo.
Bibliografia consigliata
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