L’ipertensione arteriosa (IA) è una piaga che affligge più di un milione di individui all’anno, causando morti e disabilità. Le attuali evidenze scientifiche ci sottolineano come la diminuzione di anche soli 10 mmHg riduce gli eventi cardiovascolari maggiori del 25-30% [1]. La prima strategia da attuare è la modifica dello stile di vita, con una corretta alimentazione povera di sale e la prescrizione di attività fisica di tipo aerobico regolare. A questa si affianca l’ormai consolidato trattamento farmacologico che vede rappresentate, nel suo arsenale, una miriade di molecole di comprovata efficacia. Negli ultimi 3 anni la denervazione renale è emersa come trattamento device-based. Il razionale per l’ablazione del sistema nervoso simpatico a livello renale nasce dal ruolo centrale che questo ha nella genesi e nel mantenimento dell’IA. Fisiologicamente l’aumento dell’attività del nervo renale simpatico efferente riduce la perfusione renale e quindi la filtrazione glomerulare, aumentando il riassorbimento di sodio e stimolando il sistema renina angiotensina aldosterone. Dall’altro lato il danno sul rene indotto dall’ipertensione e caratterizzato da ischemia e fibrosi risulta in un aumento del segnale afferente dal rene ai nuclei simpatici centrali potenziandone l’effetto sul rene stesso. In questo crosstalk incessante la denervazione renale potrebbe avere il ruolo fondamentale di interrompere questo circolo vizioso.   

I primi studi proof of concept su sicurezza ed efficacia dell’ablazione a radiofrequenza delle arterie renali (RDN) sono stati disegnati per il trattamento di pazienti con ipertensione arteriosa resistente con i primi cateteri da ablazione disponibili e hanno dimostrato una riduzione della pressione arteriosa durante visita ambulatoriale e all’Holter pressorio delle 24 ore sei mesi dopo la procedura [2-3]. L’estensione del follow up a tre anni del Simplicity HTN2 ha documentato il persistere dei risultati [4]. I risultati positivi di questi trial però contrastavano con quelli negativi di altri studi [5].

Il trial randomizzato Symplicity HTN 3 [6] con il suo disegno sham-controlled è stato disegnato per fugare ogni dubbio. Lo studio, che ha arruolato 535 pazienti con ipertensione resistente, ha fallito nel dimostrare una significativa differenza tra il gruppo di trattamento e il gruppo controllo. L’analisi accurata del trial dopo la sua pubblicazione ha messo in evidenza i tanti punti di debolezza nella selezione del paziente, nel disegno dello studio (la terapia antipertensiva basale non era standardizzata e non era mantenuta costante durante il trial) e nella procedura (molti interventisti avevano una limitata esperienza di RDN e la maggior parte dei pazienti non hanno ricevuto una denervazione renale circonferenziale). Questi risultati così deludenti hanno portato ad un progressivo abbandono della metodica, relegando la denervazione renale ad un ruolo marginale per il trattamento dell’IA, essendo considerata non raccomandata nel trattamento routinario dei pazienti con IA nelle linee guida ESC/ESH del 2018 [7]. La revisione critica del disegno dello studio Symplicity HTN 3 ha portato allo sviluppo di nuovi trial sham-controlled che hanno invece fornito risultati incoraggianti [8,9]. Le ragioni di questi nuovi risultati non vanno ricercate soltanto nella rigorosità statistica applicata nei disegni di studio, ma anche nelle novità tecniche introdotte nel catetere ablatore a radiofrequenza. Il nuovo Symplicity Spyral™ (Medtronic, Galway, Ireland) grazie alla presenza di più elettrodi consecutivi disposti ad elica è in grado di ablare tutti i quadranti delle arterie renali simultaneamente e  permette una maggiore rapidità ed efficacia della procedura. Inoltre, le ridotte dimensioni del device  permettono un’ablazione circonferenziale anche delle arterie di più piccolo calibro, dove il sistema nervoso è più vicino alla parete vascolare. C’erano elementi di novità anche nella selezione della popolazione di studio: nel trial Spyral HTN-OFF-MED tutti i pazienti avevano interrotto la terapia 4 settimane prima della randomizzazione, sottolineando maggiormente il reale impatto della RDN nella riduzione della pressione arteriosa, mentre nel trial SPYRAL ON-MED i pazienti erano in trattamento con 1-3 farmaci. Anche il trial multicentrico DENERHTN [10] ha dimostrato l’efficacia del trattamento nel ridurre la pressione arteriosa sistolica in pazienti con valori non efficacemente controllati dalla terapia medica. Inoltre, una recente metanalisi di 7 studi sham-controlled ha confermato la significativa riduzione della pressione arteriosa ambulatoriale nei pazienti trattati con tecnica di ablazione a radiofrequenza [11]. Sono in corso studi multicentrici randomizzati disegnati per arruolare una popolazione più ampia e per seguirla per un più lungo follow up, che potranno darci informazioni più definitive. Doveroso evidenziare che anche i cateteri che sfruttano gli ultrasuoni come energia erogata per l’ablazione hanno mostrato risultati promettenti [12].

Se da un lato le raccomandazioni dell’ESC/ESH pubblicate nel 2018, non raccomandavano il trattamento device based, queste nuove evidenze scientifiche hanno modificato la percezione del mondo medico su questa metodica, portando alla stesura di consensi nazionali e internazionali. Nel consenso italiano pubblicato nel 2020 [13] si raccomanda l’utilizzo della metodica in pazienti con IA mal controllata dalla terapia farmacologica, ma si pone anche l’accento su una seconda tipologia di pazienti; coloro che erano restii al trattamento farmacologico. Questo stesso concetto è stato ripreso nel consenso europeo pubblicato nel 2021 [14]. Si apre così una nuova indicazione per la denervazione renale non soltanto nel paziente con pressione arteriosa difficile da trattare ma anche nel paziente difficile da trattare perché non aderente alla terapia medica prescritta, in un setting di condivisione del processo decisionale che sempre più deve caratterizzare il rapporto medico-paziente.

Bibliografia

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8. Townsend RR, Mahfoud F, Kandzari DE, Kario K, Pocock S, Weber MA, Ewen S, Tsioufis K, Tousoulis D, Sharp ASP, Watkinson AF, Schmieder RE, Schmid A, Choi JW, East C, Walton A, Hopper I, Cohen DL, Wilensky R, Lee DP, Ma A, Devireddy CM, Lea JP, Lurz PC, Fengler K, Davies J, Chapman N, Cohen SA, DeBruin V, Fahy M, Jones DE, Rothman M, Böhm M; SPYRAL HTN-OFF MED trial investigators*. Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED): a randomised, sham-controlled, proof-of-concept trial. Lancet. 2017 Nov 11;390(10108):2160-2170. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32281-X. Epub 2017 Aug 28. PMID: 28859944.
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