Fino dagli anni ’80 si cerca una risposta al possibile ruolo protettivo della terapia ormonale sostitutiva nella fase post-menopausale.
Studi prospettici di coorte avevano mostrato una riduzione di circa il 50% del rischio di malattia coronarica, mentre i successivi grandi trials randomizzati avevano fallito nel dimostrare un beneficio cardiovascolare nelle donne in fase post-menopausale che assumevano la terapia sostitutiva.

Nel Women’s Health Initiative, le cui pazienti erano prevalentemente in prevenzione primaria, la terapia estro-progestinica era stata associata ad un incremento significativo del rischio di eventi coronarici e di stroke e la terapia con solo estrogeno ad un incremento del rischio di stroke e nessuna significativa riduzione degli eventi coronarici.

Poiché i precedenti studi di coorte erano stati condotti su pazienti più giovani che avevano iniziato precocemente la terapia sostitutiva dopo la menopausa rispetto alle popolazioni dei trials randomizzati, era stata ipotizzata una possibile spiegazione: la terapia ormonale è efficace solamente quando iniziata nelle fasi precoci dell’aterosclerosi.

Lo studio ELITE – Early versus Late Intervention Trial with Estradiol – pubblicato quest’anno sul New England Journal of Medicine è stato condotto in un singolo centro su 643 pazienti in fase post-menopausale. Suddivise a seconda del tempo intercorso dalla menopausa in due gruppi, (meno di 6 anni e più di 10)  sono state randomizzate ad assumere 17β-estradiolo + gel vaginale con progesterone o placebo più gel-placebo per un periodo di 5 anni.
Per valutare la progressione dell’aterosclerosi è stato misurato lo spessore mio-intimale carotideo con ultrasonografia.

Ebbene, il trattamento con estrogeno paragonato al placebo è risultato associato a minore progressione dell’aterosclerosi tra le donne che avevano assunto la terapia ormonale in fase precoce.
Lo studio ELITE quindi supporta l’ipotesi che l’effetto benefico dell’assunzione di estrogeno sulla progressione dell’aterosclerosi è “tempo dipendente”.

Questa osservazione è molto interessante dal punto di vista biologico e conferma quanto già mostrato in studi condotti su animali in cui i recettori per gli estrogeni perdono la propria attività benefica ed anti infiammatoria sulla parete vascolare con l’età più avanzata o dopo prolungata deprivazione dall’esposizione agli ormoni.

La misurazione dello spessore mio-intimale rappresenta un surrogato nella valutazione della progressione dell’aterosclerosi – e quindi di coronaropatia – che diventa difficile trasferire sulla valutazione della comparsa di eventi coronarici.
Negli eventi coronarici non vi è solo progressione di placca aterosclerotica ma anche fenomeni di rottura e trombosi che, peraltro, possono essere promossi dall’attività pro-trombotica e pro-infiammatoria della terapia ormonale sostitutiva.

In linea con quanto osservato nei trials randomizzati le linee guida delle varie associazioni rimangono caute nel promuovere la terapia sostitutiva allo scopo di prevenire gli eventi cardiovascolari. Sebbene l’ELITE trial confermi in un certo qual modo l’effetto benefico sull’aterosclerosi quando la terapia ormonale sostitutiva sia iniziata precocemente il trasferimento di questa osservazione sulla prevenzione degli eventi coronarici è ancora prematura.

Vedi le precedenti puntate nelle newsletter di ottobre e novembre 2010.

Antonella Labellarte
Cardiologa
Ospedale S. Eugenio, Roma