Un recente studio di Volleberg et al [1] pubblicato su EuroIntervention ha evidenziato come la presenza di placche aterosclerotiche coronariche ad alto rischio, identificate con OCT, predica eventi cardiovascolari maggiori indipendentemente dal profilo di rischio clinico del paziente.

Le placche coronariche “ad alto rischio” (high-risk plaques, HRP) – in particolare quelle con cappuccio fibroso sottile (thin-cap fibroatheroma) – sono da tempo associate a un aumentato rischio di eventi cardiovascolari maggiori (MACE). Tuttavia, la loro identificazione nella pratica clinica è limitata dalla bassa prevalenza. Lo studio di Volleberg et al ha valutato l’associazione tra i fattori di rischio clinici tradizionali e l’impatto clinico delle HRP attraverso  differenti profili di rischio clinico. 

Gli autori hanno analizzato 810 pazienti provenienti dagli studi prospettici COMBINE (OCT-FFR) e PECTUS-obs. Tutti i soggetti avevano placche aterosclerotiche emodinamicamente non significative (FFR > 0.80). I pazienti sono stati stratificati per rischio clinico secondo una versione modificata del Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score for Secondary Prevention (TRS-2P) in rischio basso rischio (0–1 punti), medio (2) ed alto (≥3). Le placche erano definite ad alto rischio, sulla base di criteri OCT, quando presentava due o più delle seguenti caratteristiche:

• arco lipidico ≥90°,
• spessore del cappuccio fibroso <65 µm,
• presenza di trombo o rottura.

Endpoint principali scelti erano mortalità, infarto non correlato a stent, rivascolarizzazione non correlata a stent (MACE),  morte cardiaca, infarto del vaso target, rivascolarizzazione della lesione target (TLF). Le HRP erano presenti nel 33% dei pazienti in assenza di significative differenze tra i gruppi di rischio clinico. Inoltre, la presenza di HRP è risultata associata a un aumento del rischio di  MACE [HR 2,13 (IC95% 1,45–3,12)] e TLF [HR 2,63 (IC95% 1,56–4,44)], mantenendo l’effetto prognostico negativo nei diversi profili di rischio clinici. Nei pazienti ad alto rischio con HRP, il TLF raggiungeva 6,28 eventi per 100 lesione-anni (13,6% a 2 anni).

Quali sono quindi le implicazioni cliniche?

• i fattori di rischio clinici tradizionali, riassunti nello score TRS-2P, non predicono la presenza di HRP, in alter parole, pazienti con caratteristiche di vulnerabilità di placca erano presenti in tutti i gruppi di rischio.
• L’imaging intracoronarico con OCT offre valore prognostico indipendente rispetto al profilo di rischio clinico.

Combinare quindi score di rischio clinici e imaging intracoronarico avanzato, potrebbe essere vincente, consentendo di individuare i pazienti con rischio assoluto più elevato, che potrebbero trarre beneficio da strategie terapeutiche preventive mirate.

Lo studio ha certamente dei limiti: (1) l’analisi  è post hoc e le conclusioni restano osservazionali; (2) La popolazione selezionata  era composta da diabetici o post-infarto, quindi i risultati non sono generalizzabili a tutte la popolazioni; (3) I follow-up erano relativamente brevi (mediana ~2 anni) rispetto ai 10 anni per cui il TRS-2P è stato validato; (4) è stata utilizzata un versione modificata del TRS-2P perchè alcuni dati non erano disponibili.

Nonostante i limiti, lo studio fornisce una solida evidenza osservazionale che la presenza di placche vulnerabili rilevate con OCT predice eventi cardiovascolari indipendentemente dal rischio clinico tradizionale. L’imaging intracoronarico quindi offre un valore aggiunto nella stratificazione del rischio e quindi può aiutare nelle successive scelte terapeutiche.

Bibliografia:

[1] Volleberg RHJA, Rroku A, Mol JQ, et al. Impact of clinical risk characteristics on the prognostic value of high-risk plaques. EuroIntervention. 2025;21:e1147–e1158. DOI: 10.4244/EIJ-D-25-00307