Nel corso dell’ultimo congresso dell’American College of Cardiology, Paul Sorajja  ha presentato i risultati del trial TRILUMINATE, un trial multicentrico randomizzato, condotto in 65 Paesi tra Stati Uniti, Europa e Canada, che ha valutato l’impatto della procedura di riparazione percutanea dell’insufficienza tricuspidale severa (IT) sintomatica con il dispositivo TRICLIP. I  risultati  dello studio sono stati pubblicati contestualmente sul NEJM (1).

Sono stati arruolati 370 pazienti, che sono stati randomizzati 1:1 a TRICLIP o terapia medica. L’età media è stata di 78 anni, il 70% aveva un’IT massiva o torrenziale e circa il 55% dei pazienti erano donne. E’ stato valutato l’ end-point primario composito gerarchico di morte per tutte le cause o chirurgia della tricuspide; ospedalizzazione per scompenso cardiaco (SC); miglioramento della qualità di vita (definito come un incremento di 15 punti nel Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, KCCQ), a 1 anno di  follow-up. Gli end-point secondari sono stati: la libertà a 30 giorni da eventi avversi maggiori, definiti come: morte cardiovascolare, disfunzione renale acuta, endocardite trattata con chirurgia, chirurgia non elettiva per complicanze della TRICLIP (solo per i pazienti trattati); la riduzione della gravità dell’ IT a moderata o inferiore a 30 giorni; l’incremento del punteggio al KCCQ a 1 anno; il miglioramento del 6-minute walking test a 1 anno.

I risultati relativi all’end-point composito primario hanno favorito la TRICLIP rispetto alla terapia medica con un win ratio di 1.48; 95% IC 1.06-2.13; p=0.02. Nell’analisi delle componenti singole dell’end-poit, né la mortalità totale/chirurgia della tricuspide, né le ospedalizzazioni per SC erano significativamente ridotte; per contro la qualità di vita è stata significativamente migliorata nei pazienti  trattati con TRICLIP, rispetto a quelli trattati con terapia medica, con un incremento medio di 12.3+1.8 e 0.6+1.8 punti, rispettivamente (p<0.001). Un incremento del punteggio KCCQ >15 è stato osservato nel 50% dei pazienti nel gruppo TRICLIP vs il 26% dei controlli. Il miglioramento del punteggio era proporzionale alla riduzione del grado di severità della IT.

L’analisi degli end-point secondari ha documentato che: a 30 giorni, il 98% dei pazienti era libero  da eventi avversi, rispetto a un performance goal del 90% (p<0.001) e che un grado IT moderato o inferiore era presente nell’ 87% dei pazienti trattati con TRICLIP vs il 7% dei pazienti trattati con terapia mediaca (p<0.001); a 1 anno, il miglioramento dell’IT si manteneva  stabile nel gruppo TRICLIP, in cui anche il punteggio KCCQ era migliore rispetto ai pazienti trattati con terapia medica; per contro, non si osservava alcun miglioramento significativo nel 6-minute walking test.

Considerazioni.

I risultati  a un anno dello studio TRILUMINATE sono sicuramente interessanti e clinicamente rilevanti perché rappresentano un’evidenza scientificamente forte a supporto dell’utilizzo della TRICLIP nel trattamento dei pazienti con IT severa sintomatica, una popolazione estremamente frustrante per i cardiologi, in cui l’attuale armamentario terapeutico, molto scarno e costituito quasi esclusivamente dai diuretici, risulta inadeguato nel miglioramento dell’outcome.

La procedura (eseguita in centri con elevata expertise) ha dimostrato di essere sicura ed efficace nella ridurre il grado dell’IT. L’end-point composito di morte per tutte le cause o chirurgia della tricuspide, ospedalizzazione per SC e miglioramento della qualità di vita è stato favorito nei pazienti trattati con TRICLIP. Tale risultato è stato trascinato dal miglioramento della qualità di vita che era correlato alla riduzione della gravità dell’IT.

Il successo ottenuto dallo studio sulla qualità di vita dei pazienti è clinicamente rilevante perché, purtroppo, in particolare i pazienti con IT severa e scompenso destro sono fortemente limitati nella loro quotidianità dai sintomi e segni dello SC con un forte impatto sulla loro qualità di vita e pertanto avere a disposizione uno strumento terapeutico in grado di migliorare questo aspetto rappresenta un’importante opportunità terapeutica.

Purtroppo, lo studio non ha dimostrato un impatto altrettanto positivo su mortalità e ospedalizzazioni per SC. Questo può essere dovuto a diverse ragioni:  l’arruolamento di pazienti con un profilo di rischio relativamente basso, come indicato da un minor numero di comorbidità rispetto agli studi precedenti (2-4) e da un’incidenza di morte e ospedalizzazioni per SC inferiori a quanto stimato nella fase di disegno dello studio;  l’eterogeneità delle cardiopatie associate a  IT ; 3) il follow-up limitato a un anno dello studio.

Nonostante le aspettative siano state in parte deluse, questi primi risultati dello studio TRILUMINATE sono benvenuti in considerazione delle limitate risorse terapeutiche nei pazienti con SC e IT severa sintomatica. L’auspicio è che i dati del previsto follow-up a 5 anni siano ancora più positivi.

REFERENCES

1. Sorajja P, Whisenant B, Hamid N et al. Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Treatment of Tricuspid Regurgitation. NEJM 2023. March 4.
2. Nickenig G, Kowalski M, Hausleiter J, et al. Transcatheter Treatment of Severe Tricuspid Regurgitation With the Edge-to-Edge MitraClip Technique. Circulation. 2017;135:1802-1814.
3. Taramasso M, Benfari G, van der Bijl P, Alessandrini H, el al. Transcatheter Versus Medical Treatment of Patients With Symptomatic Severe Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2019;74:2998-3008.
4. Stocker TJ, Hertell H, Orban M, et al. Cardiopulmonary Hemodynamic Profile Predicts Mortality After Transcatheter Tricuspid Valve Repair in Chronic Heart Failure. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14:29-38.