Nella seconda giornata del congresso della Società di cardiologia, in corso di svolgimento nella città francese di Sophia Antipolis, sono stati presentati i risultati della seconda fase, incentrata sulla mortalità, dell’Ablate and Pace for Atrial Fibrillation – Cardiac Resynchronization Therapy (APF-CRT) Trial, che sono anche stati contemporaneamente pubblicati sull’ultimo numero dell’European Heart Journal (1).

L’APAF-CRT è uno studio in due fasi condotto in pazienti con fibrillazione atriale (FA) permanente, fortemente sintomatici  e con QRS ≤ 110 msec. La prima parte dello studio, pubblicata 3 anni fa (2), ha già mostrato la capacità dell’ablazione del nodo AV associata alla terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) di ridurre le ospedalizzazioni e i sintomi da scompenso rispetto al controllo farmacologico della frequenza.

La seconda fase dello studio, quella presentata ora all’ESC, ha invece testato l’ipotesi che l’ablazione della giunzione AV e la combinata stimolazione biventricolare siano superiori alla terapia farmacologica di controllo della frequenza nel ridurre la mortalità per tutte le cause. 133 pazienti (età media 73 anni, 47% donne, FE media 41%) con FA permanente presente da almeno sei mesi, gravemente sintomatica, considerata non idonea all’ablazione della FA o in cui l’ablazione della FA è precedentemente fallita, con QRS stretto (110 ms o inferiore) e con almeno un ricovero per insufficienza cardiaca nell’anno precedente. Sono stati randomizzati in modo 1:1 all’ablazione del nodo AV e alla stimolazione biventricolare (braccio ablazione + CRT, 63 pazienti) o alla terapia farmacologica ottimale per il controllo della frequenza (braccio farmacologico, 70 pazienti). I pazienti di entrambi i gruppi potevano essere sottoposti ad impianto di un defibrillatore a discrezione dei curanti.

Lo studio è stato interrotto dopo una mediana di 29 mesi di follow-up per efficacia all’analisi ad interim. L’endpoint primario di morte per qualsiasi causa si è verificato in sette pazienti (11%) nel braccio ablazione + CRT e in 20 pazienti (29%) nel braccio farmacologico (rapporto di rischio 0,26; intervallo di confidenza 95% [CI] 0,10-0,65; p=0,004). I tassi di mortalità stimati a quattro anni sono risultati rispettivamente del 14% e del 41% nei bracci dell’ablazione + CRT e dei farmaci. A quattro anni, le riduzioni del rischio relativo e assoluto erano rispettivamente del 74% e del 27% e il numero necessario di pazienti da trattare era di 3,7.

Inoltre, l’ablazione della giunzione AV e la CRT hanno ridotto in maniera statisticamente  significativa (calo del 60%) anche l’endpoint secondario di morte per qualsiasi causa o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca : 18 (29%) eventi versus 36 (51%), (95% CI 0,22-0,73; p=0,002).

I dati dello studio mostrano innanzi tutto come questa tipologia di pazienti presenti un’elevata mortalità  (tasso di mortalità stimata a quattro anni del 41% nel braccio trattato farmacologicamente) tale da giustificare un atteggiamento terapeutico aggressivo. Il beneficio osservato nel trial deriva verosimilmente dalla combinazione, da un lato, del rigoroso controllo della frequenza e della regolarizzazione del ritmo, ottenibili solo con l’ablazione del nodo AV e, dall’altro, dalla stimolazione biventricolare che previene gli effetti negativi della sola stimolazione ventricolare destra. E’la combinazione delle due metodiche a risultare vincente ed entrambe sono essenziali. La sola stimolazione biventricolare senza l’ablazione del nodo, come nel sottostudio del RAFT (3), o la sola ablazione senza la CRT (4), infatti, avevano finora fallito nel migliorare la sopravvivenza di questi pazienti.

Ulteriori dati sono senz’altro necessari, anche in considerazione della numerosità della casistica e, forse, di una migliorabile gestione del braccio in controllo farmacologico  della frequenza. Ciò nonostante i risultati dello studio APAF-CRT supportano l’uso dell’ablazione del nodo AV più CRT come terapia di prima linea nei pazienti con FA permanente, QRS stretto e precedente ricovero per insufficienza cardiaca.

Bibliografia

1. Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P et al. AV Junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanenta trial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. Eur Heart J 2021; 00: 1-9
2. Brignole M, Pokushalov E, Pentimalli F et al. A randomized controlled trial of atrioventricular junction ablation and cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS. Eur Heart J 2018;39:3999–4008.
3. Healey JS, Hohnloser SH, Exner DV et al. Cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation: results from the Resynchronization for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT). Circ Heart Fail 2012;5:566–570.
4. Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA et al. Long-term survival after ablation of the atrioventricular node and implantation of a permanent pacemaker in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001; 344: 1043–1051.