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9 Febbraio 2021

Leadless CRT: il futuro si avvicina

Stazi2

Di:

Filippo Stazi

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I pazienti con scompenso cardiaco, FE < 35% e QRS slargato possono beneficiare della terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT), ossia della stimolazione coordinata dei due ventricoli, ottenuta tramite il posizionamento di due elettrocateteri, posti rispettivamente nel ventricolo destro e in un ramo secondario del seno coronarico.  Circa nel 10% dei casi l’impianto di un sistema per CRT fallisce però per problemi anatomici del seno coronarico, anomalie del circolo venoso degli arti superiori, stimolazione del nervo frenico o valori eccessivamente elevati della soglia di stimolazione. In questi casi la seconda scelta è rappresentata dal posizionamento cardiochirurgico di un elettrodo epicardico in corrispondenza del ventricolo sinistro. Procedura particolarmente invasiva e non sempre fattibile in caso di pregressi interventi cardiochirurgici e che, infatti, nel mondo reale non viene comunemente eseguita.

Negli ultimi anni, per ovviare ai problemi connessi con l’uso degli elettrocateteri comunemente impiegati in elettrostimolazione e che costituiscono il vero tallone d’Achille di tali dispositivi, è stato introdotto il pacemaker leadless (Medtronic Micra), piccolo dispositivo che viene rilasciato nell’endocardio della parete del ventricolo destro da un catetere “carrier” che entra nell’albero venoso attraverso la vena femorale e che viene poi rimosso una volta impiantato il device. Tale pacemaker, che ha ormai fornito convincenti prove della sua efficacia e sicurezza (1-2), è però capace solo di una stimolazione monocamerale, il classico pacing VVI, ed è pertanto indicato elettivamente solo nei pazienti con fibrillazione atriale permanente.

La possibilità di abbinare a tale stimolazione un pacing leadless anche del ventricolo sinistro costituirebbe una significativa svolta tecnologica, consentendo una CRT completamente libera da elettrocateteri. Tale sistema potrebbe essere indicato in numerosi contesti clinici: pazienti con fibrillazione atriale permanente in cui impiantare una CRT de novo; pazienti che, sottoposti ad un’elevata percentuale di stimolazione ventricolare destra col Micra, sviluppano una disfunzione ventricolare sinistra e che necessitano quindi di un upgrade del sistema; pazienti in cui l’impianto di una CRT tradizionale è fallito per problemi anatomici o procedurali; pazienti in cui, per la comparsa di un’infezione, è necessaria la rimozione di un sistema CRT precedentemente impiantato e in cui si stima il rischio di recidiva infettiva troppo elevato per consentire un reimpianto tradizionale.

In tale ottica è stato ideato il sistema WISE-CRT. Un device composto di tre parti:  una batteria che viene posizionata in sede sottocutanea in corrispondenza della linea emiascellare sinistra e che è collegata con un filo ad un trasmettitore, secondo elemento del dispositivo, posto, sempre nel sottocute, tra il quarto ed il sesto spazio intercostale, sulla parasternale sinistra. Tale trasmettitore, tramite quattro elettrodi di sensing, sente lo stimolo erogato dal Micra e in risposta ad esso emette un fascio di ultrasuoni che raggiungono la zona del ventricolo sinistro dove è posizionato il terzo elemento del sistema: un elettrodo posto nell’endocardio del ventricolo sinistro. Tale elettrodo, che viene trasportato e rilasciato nel ventricolo sinistro da un catetere che raggiunge tale sede o per via retrograda aortica o tramite l’approccio transettale, converte il fascio di ultrasuoni in un impulso elettrico che, quindi, stimola il ventricolo sinistro in maniera coordinata con il destro.

Europace (3) ha recentemente pubblicato i risultati di un’iniziale sperimentazione di tale sistema in 8 pazienti (7 maschi ed 1 femmina), di età media 76 anni, affetti in ugual numero da cardiopatia ischemica o non ischemica, con classe NYHA media 2.6, tutti in fibrillazione atriale permanente. In 3 soggetti l’indicazione era rappresentata dall’infezione di una CRT tradizionale mentre nei restanti 3 casi dalla necessità di un upgrade.

La procedura è riuscita in tutti i pazienti con un buon riconoscimento da parte del WISE-CRT dello stimolo prodotto dal Micra, il punto cruciale del funzionamento del sistema. La riduzione acuta della durata del QRS è stata in media di 67 msec (da 204 a 137) e si è mantenuta anche al controllo a 6 mesi. Non si sono osservate complicanze legate alla procedura, sia precoci che a 6 mesi. Un paziente è deceduto 4 mesi dopo l’impianto per scompenso acuto. Il valore medio della FE è aumentato dopo la procedura di 11 punti percentuali, con 4 pazienti che hanno presentato un miglioramento superiore al 10%. I volumi telediastolico e telesistolico, così come la classe NYHA, sono rimasti invariati, sebbene 4 soggetti abbiano riferito comunque un miglioramento sintomatologico.

Lo studio, retrospettivo, non in cieco, su solo 8 pazienti, è ovviamente solo un primo, piccolo passo sulla via della sperimentazione di tale sistema di stimolazione. Ciò nonostante ha dimostrato la sua realizzabilità tecnica, così come la fattibilità della stimolazione endocardica sinistra. Altri, più significativi studi saranno necessari per definire le esatte potenzialità del dispositivo. Il primo dei quali, il SOLVE-CRT trial, è già in via di esecuzione con il programma di arruolare 350 pazienti. Non vi è però dubbio che il futuro sembra andare in questa direzione.

 

Bibliografia

  • Reynolds D, Duray GZ, Omar R et al. A leadless intracardiac transcatheter pacing system. N Engl J Med 2016; 374: 533-541
  • Reddy VY, Knops RE, Sperzel J et al. Permanent leadless cardiac pacing results of the LEADELESS trial. Circulation 2014; 129: 1466-1471
  • Carabelli A, Jabeur M, Jacon P et al. European experience with a first totally leadless cardiac resynchronization therapy pacemaker. Europace 2020; 00. 1-8. Doi:10.1093/europace/euaa342
  • Singh JP, Abraham WT, Auricchio A et al. Am Heart J 2019; 217: 13-22
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