Recita la Treccani: ”L’effetto placebo può andare anche in direzione opposta. Se per esempio il soggetto si aspetta l’incremento di un sintomo, questo può verificarsi realmente. In tal caso, si parla di effetto nocebo.”

Medscape di quest’anno, Connie B. Newman scrive un articolo interessante da leggere in cui fa un po’ il punto e chiede: ”Si può spiegare con l’effetto Nocebo il dolore muscolare da statine?“

Le statine vengono utilizzate da circa 25 milioni di adulti negli Stati Uniti, la prima, la lovastatina è stata approvata ormai 30 anni fa. Da allora le statine vengono prescritte per ridurre gli eventi cardiovascolari e la mortalità sia in prevenzione primaria, sia in prevenzione secondaria e numerosi trials randomizzati controllati, a partire dallo Scandinavian Simvastatin Survival Study, e metanalisi hanno documentato la riduzione di infarto miocardico, stroke ischemico, procedure di rivascolarizzazione e mortalità totale. Questi effetti si sono dimostrati simili nella popolazione se aggiustata per età, sesso, valori basali di colesterolo LDL, pregressa malattia cardio-vascolare.

La miopatia da statine viene definita come dolore o debolezza muscolare inspiegati associati ad un aumento del CK–creatin kinasi superiore a 10 volte il limite superiore ritenuto normale.

La miopatia correlata alle statine è un evento raro e si verifica in meno dello 0.1% dei pazienti. La sua forma più severa, la rabdomiolisi, evento grave caratterizzato da necrosi delle cellule muscolari, aumento del CK>40 volte e possibile insufficienza renale, è evento ancor più raro. Il meccanismo di insorgenza della miopatia indotta da statine è ancora inspiegato.

Sebbene spesso il dolore muscolare venga attribuito alle statine, i trials randomizzati, condotti in doppio cieco versus placebo, non lo hanno documentato. Infatti se negli studi osservazionali una percentuale compresa tra il 10 e il 25% dei  pazienti lamenta dolore muscolare, nella grande maggioranza dei casi i pazienti non sanno distinguere tra l’assunzione del farmaco e quella del placebo quando lo studio è condotto in doppio cieco.

Recenti trials condotti specificamente in pazienti intolleranti all’uso delle statine per la presenza di dolori muscolari statine-associati (il che non implica necessariamente un effetto di causalità tra utilizzo di questi farmaci e mialgie) hanno ancora una volta dimostrato l’incapacità a distinguere tra statina e placebo. Nello studio ODISSEY ALTERNATIVE la sospensione del trattamento è risultata simile nei pazienti assegnati in modo randomizzato a atorvastatina 20 mg, alirocumab o ezetimibe.

E quindi, sostiene la Newman, il dolore muscolare statine correlato può essere spiegato con l’effetto nocebo.

Recita ancora la Treccani: ”…I processi alla base dell’effetto nocebo sono praticamente gli stessi dell’effetto placebo, solo che vanno in direzione opposta: possono essere coinvolti meccanismi di aspettativa o condizionamento. Poco si sa sulle sue basi neurobiologiche, considerati gli inerenti problemi etici. Infatti, al fine di studiare l’effetto nocebo è necessario indurre aspettative negative,… In altre parole, una procedura nocebo induce stress nei soggetti che si sottopongono a essa, quindi è eticamente possibile indurre una risposta nocebo solo in condizioni particolari, per es., in soggetti volontari sani ma non in pazienti.”

L’effetto nocebo non è quindi facile da studiare. 

I pazienti in alcuni casi diventano più “consapevoli” dei propri dolori alla schiena o muscolari quando vengono a conoscenza dei possibili effetti collaterali delle statine ed i sintomi muscolari sono molto comuni nella popolazione di età medio avanzata che in maggioranza assume questi farmaci. I media e molte pubblicazioni hanno spesso enfatizzato i possibili effetti collaterali e/o avversi delle statine. Quale che sia l’eziologia il sintomo viene percepito come reale dai pazienti e merita la massima attenzione. Vanno escluse cause di altra origine, dosati gli enzimi muscolari, valutata la sospensione e la reintroduzione di altro dosaggio o altra molecola.

Sarà sempre un ottimo rapporto medico paziente a garantire la prescrizione della migliore terapia efficace. Le statine hanno un profilo rischio/beneficio favorevole e deve essere chiaramente comunicato che la sospensione del trattamento causa un aumento del rischio di eventi cardiovascolari  e quindi va attentamente valutata.

Fonte:

www.medscape.com Does the Nocebo Effect Explain Statin Muscle Complaints? Connie B Newman.

Antonella Labellarte
Cardiologa
Ospedale S. Eugenio, Roma