I pazienti con prolasso valvolare mitralico (MVP) possono presentare manifestazioni cliniche eterogenee che vanno dalla completa asintomaticità fino a quadri più complicati che includono l’endocardite infettiva, lo scompenso cardiaco, l’insufficienza mitralica severa e la morte cardiaca improvvisa (SCD: sudden cardiac death). In uno degli ultimi numeri di JAMA Cardiology Muthukumar e coll. hanno pubblicato un’ interessante revisione della letteratura che si è focalizzata sui principali parametri associati ad un incremento del rischio  di SCD nei soggetti con prolasso [1].

Innanzitutto la prevalenza del prolasso valvolare mitralico è oggi stimata tra il 2 ed il 3% della popolazione ed il rischio di SCD è stato calcolato tra il 0.2% e il 0.4% per anno; tuttavia nei soggetti con  flail dei lembi valvolari, il rischio giunge all’1.8% per anno. Purtroppo il rischio di SCD nei pazienti con prolasso mitralico è più alto di circa tre volte rispetto a quello della popolazione generale, soprattutto nei giovani e senza comorbidità maggiori [2]. Il riconoscimento dei fattori che si associano ad una maggiore incidenza di tachicardie ventricolari e di SCD svolge pertanto un ruolo fondamentale nella ricerca di algoritmi che permettano di individuare soggetti a più alto rischio.

Alterazioni elettrocardiografiche

La maggior parte dei pazienti con prolasso mitralico ha un ECG assolutamente normale; tuttavia alcuni presentano anomalie della ripolarizzazione ventricolare e del QT. Nei pazienti con MVP e storia di aritmie ventricolari o di SCD è stata riportata un’incidenza di onde T invertite o bifasiche nelle derivazioni infero-laterali variabile dal 33% al 78%. Le derivazioni infero-laterali corrispondono alla porzione del ventricolo (che comprende i muscoli papillari) con anomalie della contrattilità. Tali anomalie elettrocardiografiche vanno pertanto interpretate come un marker di stretch anomalo e favoriscono tra l’altro l’insorgenza dei battiti ectopici ventricolari, così comuni nel MVP [3]. I battiti prematuri ventricolari sono riportati con una percentuale variabile dal 49% al 85%,  ma non possono essere considerati un marcatore di rischio specifico di SCD. Solamente la tachicardie ventricolari non sostenute o frequenti battiti prematuri ventricolari con  origine dal tratto di efflusso del ventricolo sinistro e dal muscolo papillare [2] vanno considerate maligne e sono state messe in relazione ad episodi di SCD. Analogamente la presenza di anomalie della ripolarizzazione come allungamento del QT e “QT dispersion” viene considerato un aspetto maligno del MVP [4].

 Alterazioni ecocardiografiche

L’ecocardiogramma rappresenta la metodica di scelta per la diagnosi di MVP che viene definito come il dislocamento sistolico di uno o entrambi i lembi valvolari mitralici di almeno 2 mm al di sopra della linea di connessione dell’annulus mitralico [5]. Alcune alterazioni ecocardiografiche sono state associate ad un maggior rischio di SCD. Nishimura e collaboratori sono stati tra i primi a definire questa “liason dangereuse” tra prolasso mitralico e SCD, individuando come marcatore di rischio la presenza di un ispessimento diastolico dei lembi valvolari > 5 mm [6]. Un altro parametro che si associa ad una prognosi sfavorevole è la cosiddetta MAD (Disgiunzione Annulare Mitralica), definita come la distanza tra la sommità della parete posteriore del ventricolo sinistro e la giunzione atriale sinistra valutata in corrispondenza del prolasso. Una MAD > 10 mm è di fatto presente in tutti i pazienti che si sottopongono ad intervento chirurgico di riparazione per degenerazione mixomatosa avanzata della valvola e si riscontra più frequentemente nei soggetti con prolasso di entrambi i lembi o con evidenza elettrocardiografica di battiti prematuri ventricolari e di tachicardie ventricolari non sostenute [7].

La tendenza all’ipercontrattilità dei segmenti basali e medi della parete laterale del miocardio si manifesta con una tipica configurazione all’esame con il doppler tissutale, definito come segno di Pickelhaube. Le velocità di picco sono più elevate nei pazienti con prolasso mitralico aritmogenico e vengono interpretate come lo stretch miocardico causato dai lembi valvolari prolassanti. Quest’ultimo può agire da trigger per le aritmie ventricolari [8].

Altri marcatori di rischio:

Gli studi di risonanza magnetica cardiaca hanno permesso di individuare un’alta incidenza di fibrosi miocardica del muscolo papillare e della parete infero-basale del ventricolo sinistro nei pazienti con prolasso valvolare mitralico aritmogenico [3]. Sebbene la presenza di un quadro esteso di “late gadolinium enhancement” alla risonanza sia un marker di SCD in alcune condizioni, la morte improvvisa può verificarsi anche in sua assenza. Queste osservazioni supportano l’ipotesi che la fibrosi rappresenti uno stadio più avanzato del processo e che altri meccanismi, oltre alla fibrosi, concorrano a creare il substrato per l’insorgenza di aritmie maligne negli stadi più precoci.

Esistono poi cluster familiari di prolasso mitralico mixomatoso, sia per le forme sindromiche che non.  Per quanto non siano stati condotti studi sistematici a tale riguardo, la storia familiare di SCD è stata riportata in alcuni casistiche. Sono stati individuati tre differenti loci (cromosoma 11, 13 e 16) che potrebbero essere associati ad una maggiore tendenza aritmogenica [9]. Rimane tuttavia la necessità di studi specifici che stabiliscano  il peso dei fattori genetici ed ambientali.

Infine negli ultimi anni si sta riconoscendo il ruolo di alcune citochine, come il TGF β 1 che è stato associato con lo sviluppo di fibrosi e di degenerazione mixomatosa della valvola e l’ST2, proposto come marker di stretch miocardico as associato al MVP con aritmie ventricolari [1].

Trattamento:

Il trattamento delle aritmie ventricolari di questi pazienti è lo stesso di quello adottato nella popolazione generale, con impiego di farmaci beta-bloccanti, calcio-antagonisti ed altri antiaritmici che tuttavia non hanno dimostrato un miglioramento della sopravvivenza. L’ablazione è un trattamento di seconda linea; l’impiego di defibrillatori impiantabili è da riservare, in prevenzione secondaria, solo ai pazienti con evidenza documentata di tachicardie ventricolari sostenute o di fibrillazione ventricolare. In alcune casistiche, la correzione chirurgica del prolasso, indipendentemente dalla presenza di rigurgito valvolare importante, è stata efficace nel ridurre il burden di aritmie ventricolari nei pazienti refrattari alla terapia [10].

Conclusioni

Il prolasso mitralico è una patologia molto eterogenea che necessita di una corretta stratificazione del rischio aritmico,  con l’esecuzione di indagini supplementari (Holter ECG e RMN cardiaca) che permettano di individuare i soggetti a rischio di  SCD da sottoporre a valutazioni ambulatoriali più frequenti e ad eventuali trattamenti precoci .

Bibliografia:

1. Muthukumar L, Jahangir A, Jan MF, Perez Moreno AC, Khandheria BK, Tajik AJ. Association Between Malignant Mitral Valve Prolapse and Sudden Cardiac Death: A Review. JAMA Cardiol. 2020. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1412
2. Nalliah CJ, Mahajan R, Elliott AD, et al. Mitral valve prolapse and sudden cardiac death: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2019; 105:144-151
3. Basso C, Perazzolo MarraM, Rizzo S, et al. Arrhythmic mitral valve prolapse and sudden cardiac death. Circulation. 2015;132:556-566.
4. Bekheit SG, Ali AA, Deglin SM, Jain AC. Analysis of QT interval in patients with idiopathic mitral valve prolapse. Chest. 1982;81:620-625.
5. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, et al; Scientific Document Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013;14:611-644.
6. Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, Miller FA Jr, Ilstrup DM, Tajik AJ. Echocardiographically documented mitral-valve prolapse: long-term follow-up of 237 patients. N Engl J Med. 1985;313:1305-1309
7. Hutchins GM, Moore GW, Skoog DK. The association of floppy mitral valve with disjunction of the mitral annulus fibrosus. N Engl J Med. 1986;314:535-540
8. Muthukumar L, Rahman F, JanMF, et al. The Pickelhaube sign: novel echocardiographic risk marker for malignant mitral valve prolapse syndrome. JACC Cardiovasc Imaging. 2017;10: 1078-1080.
9. Delling FN, Gona P, Larson MG, et al. Mild expression of mitral valve prolapse in the Framingham offspring: expanding the phenotypic spectrum. J AmSoc Echocardiogr. 2014;27:17-23.
10. Vaidya VR, DeSimone CV, Damle N, et al. Reduction in malignant ventricular arrhythmia and appropriate shocks following surgical correction of bileaflet mitral valve prolapse. J Interv Card Electrophysiol. 2016;46:137-143.