Recentemente (1) sono state pubblicate le linee guida ESC 2023 (LG-ESC-23) per il trattamento delle endocarditi infettive (EI). Tale aggiornamento rispetto alle precedenti del 2015 (2) si è reso necessario per diversi motivi:

1. Si è osservato un allargamento delle popolazioni a rischio di EI e nuovi scenari clinici sono emersi
2. Le resistenze alla terapia antibiotica si sono modificate
3. Nuovi strumenti diagnostici hanno rivelato un’accuratezza diagnostica maggiore rispetto alla sola ecocardiografia
4. Evidenze robuste sostengono la possibilità di un trattamento antibiotico ambulatoriale dell’EI non complicata in alcune popolazioni selezionate.

Tra le numerose novità e modifiche di raccomandazione proposte e riassunte nelle classiche tabelle, alcune credo che avranno un impatto rilevante nella nostra pratica clinica.

Nel setting della profilassi, le LG-ESC-23 hanno aumentato il livello di raccomandazione a Classe I (livello di evidenza C) per la profilassi in occasione di procedure dentarie chirurgiche, estrazioni dentarie, cure canalari, biopsie del cavo orale e qualsiasi intervento che comporti  manipolazione gengivale. Tale profilassi deve essere effettuata nella categoria dei pazienti ad alto rischio  che è stata ampliata aggiungendo ai pazienti con pregressa endocardite, ai pazienti portatori di protesi valvolari chirurgiche e percutanee e ai pazienti con cardiopatia congenita operata e non,  anche i pazienti portatori di sistemi di assistenza ventricolare.

Inoltre, per la prima volta, le linee guida raccomandano con classe IIa l’utilizzo della profilassi antibiotica nei pazienti ad alto rischio da sottoporre a TAVI o altre procedure interventistiche percutanee sulle valvole o, sebbene con una raccomandazione più debole (IIb), prima di procedure diagnostiche e terapeutiche sul tratto respiratorio, gastrointestinale, genito-urinario, muscoloscheletrico e sulla cute. Il rafforzamento e l’ampliamento delle indicazioni alla profilassi dell’EI  appare ampiamente giustificato dal fatto che l’EI rimane ancora una patologia con altissima mortalità.

Inoltre, particolare risalto viene dato al coinvolgimento del paziente ad alto rischio nella strategia di prevenzione dell’EI, attraverso l’educazione del paziente a tenere una corretta igiene e cura del cavo orale e della cute, a evitare piercing e tatuaggi, a riconoscere i segni di infezione e a evitare l’autocura con antibiotici.

In linee con altre LG cardiologiche, anche queste sull’EI hanno valorizzato il ruolo dell’Endocarditis Team aumentando la precedente  raccomandazione  di classe IIa a classe I (livello di evidenza B) per la gestione delle EI negli Heart Valve Center per le forme complicate e in stretta collaborazione con gli Heart Valve Center per le forme non complicate che siano diagnosticate in centri non di riferimento. Questa raccomandazione richiederà uno sforzo organizzativo importante per creare dei percorsi che consentano il precoce trasferimento dei pazienti che sviluppino complicanze.

Il processo diagnostico dell’EI risulta significativamente rivoluzionato dall’introduzione nella flow-chart diagnostica, con raccomandazioni molto forti, della TAC cardiaca, della ^18FFDG-PET/TAC, della scintigrafia con leucociti marcati e della RMN.  In particolare, la TAC cardiaca è indicata in  classe I (livello di evidenza B) perla conferma diagnosi di EI nei casi in cui l’ecotransesofageo (ETE) non sia conclusivo e persista il sospetto EI.  Inoltre, la TAC cardiaca e la ^18FFDG-PET/TAC hanno ricevuto una raccomandazione di classe I (livello di evidenza B) per valutare eventuali complicanze come ascessi, pseudoaneurismi e fistole sia in valvole native che protesiche, se le immagini ecocardiografiche non sono conclusive. Tale raccomandazione scaturisce dalla maggiore sensibilità della TAC cardiaca e della ^18FFDG-PET/TAC in particolare nelle EI su protesi. In alternativa alla ^18FFDG-PET/TAC viene raccomandata la scintigrafia con leucociti marcati (Classe IIa) per valutare la presenza di ascessi peri-protesici.

Nei pazienti in cui esista un sospetto clinico di embolizzazione delle vegetazioni endocarditiche, le LG-ESC-23 raccomandano in Classe I (livello di evidenza B) , TAC encefalo e total body , ^18FFDG-PET/TAC total-body e RMN encefalo.  

A seguito di tali forti raccomandazioni delle attuali LG (le precedenti consigliavano soltanto di approfondire con metodiche TAC e di medicina nucleare nei casi dubbi), è quindi auspicabile che nella pratica clinica si diffonda un uso più estensivo e precoce delle metodiche non ecocardiografiche per evitare diagnosi tardive di EI e delle sue complicanze che come è noto implicano una prognosi infausta.

Una raccomandazione con implicazioni cliniche rilevanti sulla durata dei ricoveri per EI  è quella di classe IIa che prevede la possibilità di continuare la terapia antibiotica ev o per os in regime ambulatoriale o a domicilio, dopo una fase di stabilizzazione intra-ospedaliera di 10 giorni (7 giorni dopo intervento chirurgico) con  terapia antibiotica ev . Se questa opzione viene considerata, è raccomandato (Classe I, livello di evidenza B) eseguire un ETE per escludere la presenza di complicanze che richiedano un trattamento chirurgico.   Tali indicazioni sono supportate dai risultati positivi a breve e lungo termine del trial POET (3), che ha incluso 400 pazienti con EI non complicata. Ovviamente tale strategia, richiede l’organizzazione di modelli operativi multidisciplinari che  garantiscano la continuità assistenziale.

Infine, le nuove raccomandazioni più rilevanti riguardo al trattamento chirurgico, sono a mio avviso: l’indicazione di classe I,  a sostituire rapidamente le protesi valvolari (livello di evidenza C) con EI precoce (<6mesi),  ad estrarre i cateteri di PMK infetti (livello di evidenza B) immediatamente (anche se ancora in terapia antibiotica empirica) e a trattare chirurgicamente le EI della tricuspide anche isolata in presenza di scompenso destro refrattario alla terapia diuretica, persistenza di insufficienza respiratoria dopo embolizzazione polmonare multipla, persistenza di dimensioni elevate nonostante la terapia. Nella chirurgia della tricuspide, la riparazione della valvola deve essere preferita alla sostituzione (classe IIa).

References:

1. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023; 44:3948-4042.
2. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36:3075-3128
3. Pries-Heje MM, Wiingaard C, Ihlemann N, et al. Five-Year Outcomes of the Partial Oral Treatment of Endocarditis (POET) Trial. N Engl J Med. 2022;386:601-602.