La tecnica edge-to-edge, con impianto di clip, per il trattamento dell’insufficienza mitralica è sempre più diffusa, con un numero sempre maggiore di pazienti trattati grazie all’innovazione tecnologica che ha permesso l’applicazione di questo approccio anche ad anatomie di maggiore complessità, precedentemente escluse dai criteri EVEREST (1).

Questo comporta una riflessione importante sugli insuccessi procedurali che, se pur in percentuale inferiore al 5% nelle recenti casistiche, rappresentano con l’espansione delle procedure una popolazione numericamente non indifferente e diventano occasione fondamentale per approfondire e quindi ottimizzare la selezione del paziente (2,3).

Recentemente su JACC Cardiovascular Intervention (2) è stato pubblicato il registro internazionale CUTTING-EDGE da Kaneko et al. con un editoriale di accompagnamento che ricapitola la letteratura sull’argomento. Questo registro internazionale multicentrico rappresenta, con 332 pazienti inclusi da 34 centri in 11 anni, il più ampio registro di procedure di impianto di clip con insuccesso e successivo ricorso a cardiochirurgia per la risoluzione della severa patologia mitralica (3).

L’intervallo medio di tempo tra l’inefficace procedura transcatetere e l’intervento cardiochirurgico è stato di 3.5 mesi, con oltre la metà dei pazienti (62%) ricoverati nei primi 6 mesi. La popolazione dello studio includeva il 45% di pazienti ad alto rischio chirurgico (STS score), 27% con pregressa cardiochirurgia, ed il 60% presentavano insufficienza mitralica ad eziologia degenerativa o mista (3).

Con mediana di punteggio STS per sostituzione della valvola mitrale del 4.8% (intequartile range 2.8%-8.4%), il ricovero per correzione chirurgica dopo insuccesso con clip presentava come indicazione principale la ricorrenza di insufficienza mitralica (almeno moderato-severa) nel 34% dei casi, la complicanza di attacco della clip a singolo lembo (25%), lo sviluppo di stenosi mitralica (15%), il distacco parziale di clip (22%) ed il  danno del lembo o endocardite (4%).

I pazienti sono stati suddivisi in 3 sottogruppi rispetto alla tempistica dell’intervento chirurgico, ovvero procedura abortita con intervento chirurgico  a 6 ore dal tentativo di clip (21% dei casi), chirurgia in fase acuta  durante lo stesso ricovero (8%) e chirurgia in fase tardiva durante un successivo ricovero  (61%). Inoltre, nel gruppo con procedura abortita il 34% dei pazienti sono stati trattati in urgenza o emergenza e presentavano, rispetto agli elettivi, un profilo di rischio più elevato con maggiore complessità (tra cui maggiore fragilità e più bassa frazione d’eiezione). Nella quasi totalità dei casi (93%), l’intervento chirurgico era rappresentato dalla sostituzione della valvola mitrale, mentre la riparazione della valvola veniva effettuata nel restante 7% dei casi.  Inoltre, la contemporanea chirurgia della tricuspide veniva effettuata nel 42% dei casi (3).

La mortalità dopo chirurgia si è attestata al 15.1% come intra-ospedaliera, al 16.6% a 30 giorni e al 31.1% ad un anno. Come ci si attendeva, la mortalità a 30 giorni era più elevata nei pazienti trattati chirurgicamente in emergenza (procedura di clip abortita) rispetto ai soggetti trattati in fase acuta o tardiv (rispettivamente 27%, 16% e 14%). Un’analisi multivariata ha identificato come predittori indipendenti di mortalità a 30 giorni e ad 1 anno la malattia polmonare cronica ostruttiva, la patologia renale cronica, l’insufficienza tricuspidalica pre-procedura e il grado di insufficienza mitralica prima della chirurgia (3).

Recentemente, un report dalla Società di chirurgia toracica americana (Society of Thoracic Surgeons [STS]) ha cercato di fare luce su questo argomento. Chikwe et al. ha valutato 463 pazienti sottoposti a chirurgia della mitrale in seguito ad insuccesso della procedura di clip, mostrando un tasso di mortalità intra-ospedaliera del 11%, stabile a 30 giorni (4).

Secondo  Stephan Windecker (2), la mortalità è cresciuta negli ultimi anni dal 16% al 29%, ad indicare l’aumento della complessità dei pazienti e delle situazioni anatomiche. A questo aspetto si associa il riflesso negativo della curva di apprendimento non solo nei nuovi centri ma anche nei centri con esperienza nel trattamento percutaneo della mitrale, per via dell’introduzione delle ultime generazioni di dispositivi (MitraClip G4, Abbott Park, IL) che hanno aperto ad una nuova era del trattamento edge-to-edge.

Un fattore ancora poco studiato ma che sembra avere un impatto sulla mortalità nello studio americano (STS) è l’esperienza delle Cardiochirurgie in questo nuovo campo (insuccesso della procedura edge-to-edge. In particolare l’intervento di estrazione della clip e riparazione della valvola sembra necessitare di un minimo di esperienza chirurgica che si può quantificare in almeno 10 casi. Purtroppo questo tipo di informazione non era riportata nello studio  CUTTING-EDGE (4).

L’elevata mortalità nel trattamento chirurgico post insuccesso di procedura edge-to-edge potrebbe derivare da molteplici fattori. Oltre alla insufficiente esperienza chirurgica del centro vanno considerati: la possibile sottostima dello score di rischio in questo gruppo di pazienti,  la concomitante presenza di patologia del cuore destro, la disfunzione atriale e ventricolare sinistra ed infine  l’elevata percentuale di interventi svolti in emergenza-urgenza (2,3)

I report attualmente presenti in letteratura sono carenti di informazioni pre-procedurali di carattere qualitativo ma seguiranno sicuramente altre esperienze e dati con maggiori approfondimenti e dettagli dal punto di vista clinico e anatomico per un’ottimale selezione del paziente nell’approccio transcatheter edge-to-edge (2).

Tra le considerazioni finali in merito alle evidenze presenti in letteratura fino ad oggi, va detto, in primo luogo, che

• la chirurgia rimane lo standard nei pazienti a basso rischio operatorio per il trattamento dell’insufficienza mitralica primitiva.
• Nello scenario di insuccesso della procedura edge-to-edge, l’intervento chirurgico in elezione offre buoni risultati a lungo termine ed accettabili tassi di morbidità e mortalità, come indicato dalle linee guida americane ed europee (5,6).
• In accordo con i dati attuali, la chirurgia non sembra essere la strada da perseguire nei pazienti con insufficienza mitralica funzionale da insuccesso della procedura edge-to-edge. In questa popolazione vanno considerate ed implementate ulteriori strategie e metodiche transcatetere (2,7). Uno degli approcci possibili è quello descritto da Lisko et al che consiste nell’elettro-lacerazione del lembo con intenzionale distacco della clip e successivo impianto di valvola transcatetere. Inoltre, sono in fase di sviluppo dispositivi dedicati alla rimozione degli impianti edge-to-edge (8)

In conclusione, l’approccio transcatetere nel trattamento della valvola mitrale, oggi come in futuro, necessita di considerazioni cliniche, valutazioni anatomiche e tecniche che devono essere confezionate sul singolo paziente al fine di poter garantire un risultato efficiente e sicuro con una prospettiva sull’intero arco di vita.

References:

1. Maisano F, Torracca L, Oppizzi M, et al. The edge-to-edge technique: a simplified method to correct mitral insufficiency. Eur J Cardiothorac Surg. 1998;13(3):240–246.
2. Sticchi A, Praz F, Reineke D, Windecker S. Learning From Failure at the CUTTING-EDGE of Transcatheter Mitral Valve Therapies. J Am Coll Cardiol Intv.2021;14:2022-2026
3. Kaneko T, Hirji S, Zaid S, et al. Mitral valve surgery after transcatheter edge-to-edge repair: mid-term outcomes from the CUTTING-EDGE international registry. J Am Coll Cardiol Intv. 2021;14:2010–2021.
4. Chikwe J, O’Gara P, Fremes S, et al. Mitral surgery after transcatheter edge-to-edge repair: Society of Thoracic Surgeons database analysis. J Am Coll Cardiol. 2021;78(1):1–9.
5. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38(36):2739–2786.
6. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021;77(4):450–500.
7. Latib A, Ancona MB, Ferri L, et al. Percutaneous direct annuloplasty with Cardioband to treat recurrent mitral regurgitation after MitraClip implantation. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(18):e191–e192.
8. Lisko JC, Greenbaum AB, Guyton RA, et al. Electrosurgical detachment of MitraClips from the anterior mitral leaflet prior to transcatheter mitral valve implantation. J Am Coll Cardiol Intv. 2020;13(20):2361.