Una recente rassegna sintetizza in modo mirabile come gestire i farmaci ipocolesterolemizzanti “tradizionali” ed emergenti.
Al centro della strategia preventiva è l’identificazione dei pazienti ad alto e molto alto rischio cardiovascolare. Corollario di questo centro è trattarli per raggiungere i livelli di colesterolo LDL più bassi possibile:

– obiettivo per le LDL nel rischio alto: <70 mg/dL, nel rischio molto alto: <55 mg/dL o anche <40 mg/dL in caso di recidive cardiovascolari.

Questi livelli – raramente riscontrati nella realtà italiana – possono essere raggiunti con l’uso di:

– dieta ed attività fisica (sempre)
– statine ad alta intensità a dosaggio adeguato (sempre)
– ezetimibe (se statino-intolleranti e/o obiettivo non raggiunto)
– antagonisti di PCSK9 (se statino-intolleranti e/o se obiettivo non raggiunto)

In attesa da evinacumab ed inclisiran (previsto quest’ultimo per il 2022), è già disponibile l’acido bempedoico – in attesa della rimborsabilità, che probabilmente arriverà entro il mese di maggio – un profarmaco che – una volta trasformato in farmaco attivo – riduce la neosintesi epatica di colesterolo LDL inibendo l’adenosina trifosfato citrato liasi, un enzima chiave nella via di biosintesi del colesterolo, allocato a monte dell’HMG-CoA reduttasi.
In ragione dell’assenza dell’enzima responsabile dell’attivazione del profarmaco a livello muscolare, acido bempedoico non è gravato dagli eventi avversi muscolari tipici delle statine.
E’ auspicabile, pertanto, che il clinico legga questa semplice ed esaustiva rassegna e faccia ricorso ai tanto semplici quanto disattesi consigli in essa elencati con rara efficacia e semplicità. Nel dettaglio, è necessario ricorrere più spesso alle statine ad alta intensità, ad ezetimibe (prescritta a meno del 20% degli ipercolesterolemici italiani), agli antagonisti di PCSK9 e, nel futuro più che prossimo, ad acido bempedoico.

Atar D et al. Atherosclerosis. 2021; 319:51-61
DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2020.12.013

Prof. Claudio Ferri
Direttore della Scuola di Medicina Interna
Università degli Studi L’Aquila