La trombosi delle valvole protesiche rappresenta una grave complicanza che può esitare nella morte del paziente. Non si hanno a disposizione molti studi di confronto sull’argomento e non è dato sapere quale sia il ruolo della terapia trombolitica in questo contesto clinico.

Lo studio di Ozkan et al fa luce sull’argomento con un interessante studio multicentrico prospettico osservazionale, appena pubblicato su JACC.

Gli autori hanno analizzato complessivamente 158 soggetti con trombosi su valvola prostetica donne (65.2%), età mediana 49 anni. [IQR: 39-60 anni]).

La trombolisi è stata effettuata mediante infusione lenta di sei ore o mediante infusione ultra lenta 25 ore di  attivatore del plasminogeno tissutale a bassa dose.

L’obiettivo principale dello studio era la mortalità a tre mesi in seguito a trombolisi oppure a chirurgia valvolare.

Si è  impiegata come strategia la trombolisi in 83 casi (52,5% ) mentre si è ricorsi alla chirurgia nei rimanenti 75 soggetti ( 47,5%).

Sono stati considerati i seguenti criteri per indicare il successo della terapia trombolitica;  1) riscontro doppler di miglioramento significativo dell’emodinamica valvolare, 2) riduzione di almeno il 75% del diametro maggiore della valvola e o dell’area del trombo, 3)  miglioramento significativo dei sintomi. Il successo veniva definito completo in presenza di tutti e tre i criteri e parziale se ne venivano soddisfatti 2/3.

La percentuale di successo della trombolisi è stata del 90,4%, impiegando una dose media di t-PA di 59 mg milligrammi. 

Il successo complessivo della terapia trombolitica è stato del 90,4% impiegando una dose mediana di trombolitico pari a 59 mg. L’insuccesso è stato riscontrato in 8 casi sia per lo sviluppo di complicazioni maggiori ( in tutto 4 casi con embolia coronarica, embolia periferica, emorragia cerebrale e emorragia importante non cerebrale) che per una insufficiente risposta alla terapia in assenza di complicanze ( altri 4 casi).

I risultati clinici nei due gruppi con trattamento chirurgico o con trombolisi erano nettamente a favore della terapia trombolitica rispetto a quella chirurgica. Le complicazioni minori erano rispettivamente del 8,4% e  38.7 % mentre quelle  maggiori erano del 6% vs 41,3 %.

Il numero complessivo delle complicanze emboliche era significativamente inferiore nel gruppo trattato con trombolisi 2.4% vs 5.3%, così come i sanguinamenti totali 8.4% vs 16.0% rispettivamente. Infine il tasso di re-trombosi, tale da richiedere una nuova terapia era del 2,4% nel gruppo con trombolisi vs il 6,7% nel gruppo chirurgico.

Il dato sicuramente più interessante si riferisce alla mortalità a tre mesi che era solo del 2,4% nel gruppo trombolisi contro il 18,7% nel gruppo chirurgico.

La trombolisi per disfunzione protesica da trombosi sembra pertanto un’ ottima  soluzione.

Rimane qualche dubbio espresso brevemente nel commento.

Commento

• Il tasso di successo della terapia trombolitica del presente studio è molto alto , superando il 90%. Altri studi pubblicati sull’argomento documentavano un tasso di efficacia leggermente inferiore , ma che si attestava intorno al 80%. Penso si possa affermare che la procedura di trombolisi sia efficace.
• Rimane sorprendente il basso tasso di eventi embolici nel gruppo con trombolisi, che nello studio in oggetto era del  2,4 %, una percentuale ben inferiore ad altri studi di metanalisi. Allo stesso modo i risultati della chirurgia sembrano peggiorativi rispetto a precedenti esperienze. Questi dati vanno ulteriormente confermati da studi randomizzati  o di meta-analisi.
• Riguardo la marcata riduzione delle complicanze emorragiche è possibile che la modalità di somministrazione ( lenta o molto lenta e a basso dosaggio) del trombolitico renda più sicura la procedura
• Lo studio ha il merito di avere analizzato un numero sufficiente di casi con una  patologia certamente non frequente. Ha come limite principale il fatto di essere osservazionale e non randomizzato

Bibliografia

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