Lo scompenso cardiaco è ad oggi una patologia che, nonostante gli importanti sviluppi compiuti nello sviluppo di nuovi farmaci e nell’impiego di dispositivi (terapia di resincronizzazione cardiaca: CRT), resta comunque gravata da un’elevata morbidità e mortalità. In parte ciò è dovuto a due motivazioni fondamentali:

1. Non sempre è possibile raggiungere il massimo dosaggio previsto dei farmaci per lo scompenso cardiaco in tutti i pazienti: spesso questo è dovuto, fin dalle prime somministrazioni, ad un’eccessiva  riduzione della pressione arteriosa, oppure  alla presenza concomitante di insufficienza renale.
2. Non tutti i pazienti affetti da scompenso cardiaco possono beneficiare della terapia di resincronizzazione cardiaca: solo il 30% di tutti i pazienti con scompenso rispetta i criteri per ricevere una CRT (1);

I pazienti che  non possono beneficiare del  dosaggio massimale dei farmaci non possono beneficiare della terapia di resincronizzazione cardiaca, oggi dispongono di un nuovo dispositivo, chiamato modulatore di contrattilità cardiaca (Cardiac Contractility Modulation: CCM), che attraverso una stimolazione elettrica intracardiaca ad alto voltaggio, effettuata durante il periodo refrattario del potenziale d’azione cardiaco, migliora appunto la contrattilità cardiaca e con essa la classe NYHA.

Sono in corso studi clinici per stabilire se vi siano benefici anche in termini di riduzione di mortalità e riospedalizzazioni. I risultati degli studi condotti finora sono molto promettenti (2, 3).  Nelle Linee Guida della Società Europea di Cardiologia del 2021 sullo scompenso cardiaco (4), la CCM viene citata come dispositivo che potrebbe essere utilizzato in quei pazienti sintomatici nonostante terapia farmacologica massimale, ridotta funzione sistolica ventricolare sinistra ed intervallo QRS < 130 msec all’elettrocardiogramma.

Come funziona questo dispositivo? La terapia di modulazione della contrattilità cardiaca consiste nell’erogazione, da parte di un device impiantato nel paziente a livello della regione sottoclaveare e collegato anch’esso al cuore tramite elettrocateteri, di impulsi elettrici ad alta intensità (che non vengono avvertiti dal paziente) all’interno del cosiddetto periodo refrattario assoluto del potenziale d’azione miocardico. Tutto questo per più volte al giorno (solitamente si impiegano cicli di 1 ora 7 volte al giorno, intervallati ciascuno da pause di 2-3 ore). Tale stimolazione, priva di rischi per il paziente, ha mostrato di riuscire a migliorare la contrattilità miocardica (5) attraverso una migliore gestione, da parte del cardiomiocita, del calcio intracellulare, con effetti a breve e a lungo termine ed arrivando anche ad indurre una rimodulazione positiva dell’espressione genica delle cellule. La batteria del device dura mediamente 15 anni e viene ricaricata dal paziente, in modalità wireless, una volta a settimana (tempo di carica 40-60 minuti).

Sempre più evidenze scientifiche stanno dimostrano come la terapia di modulazione della contrattilità cardiaca migliori la qualità di vita dei pazienti, anche se mancano ancora dati riguardo gli effetti sulla sopravvivenza. Una recente metanalisi (6), che ha incluso 801 pazienti raccolti dagli studi FIX-HF-5 Pilot, FIX-CHF-4, FIX-HF-5, FIX-HF-5C2 ha dimostrato un miglioramento significativo del consumo di ossigeno VO₂ di picco pari a una media di + 0,93 ml/Kg/min (95% IC 0,56 – 1,3 ml/Kg/min con p < 0,00001), un incremento della distanza percorsa al 6-Minute Walking Test di +17,97 metri (IC 95% 5,48 – 30,6 metri p = 0,005) e un miglioramento della qualità di vita al questionario Minnesota di -7,85 (IC 95% -10,76 – – 4,94 p < 0,0001).

Due recenti studi italiani pubblicati nel 2022 (7, 8) condotti con ecocardiografia hanno documentato nei pazienti affetti da scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione, il miglioramento della funzione ventricolare sinistra e ventricolare destra in seguito a  terapia CCM. Nel primo studio, condotto su 25 pazienti sottoposti ad impianto CCM (22 maschi, 3 femmine), affetti da scompenso cardiaco con frazione di eiezione < 40%, (età media 62,8 ± 9,7 anni), valutati dopo 6 mesi di trattamento, è emerso un miglioramento significativo della frazione di eiezione rispetto al basale (30,8 ± 7,1% vs. 36,1 ± 6,9% a 6 mesi, p = 0,032).

Nel secondo studio, analogamente, 21 pazienti affetti da scompenso cardiaco con FE < 40%, classe NYHA III, età media 65 ± 12,5 anni, rivalutati anch’essi mediante ecocardiogramma  all’arruolamento e a 6 mesi dopo l’impianto di CCM, hanno mostrato un miglioramento significativo della frazione di eiezione ventricolare destra (TAPSE 16,6 ± 4,2 mm vs. 18,5 ± 3,6 mm, p < 0,05) e persino una riduzione della pressione arteriosa polmonare (PASP 34,2 ± 9,8 mmHg vs. 28 ± 6,2 mmHg, p < 0,05).

Alla luce di tali risultati, la CCM può essere considerata a tutti gli effetti una promettente arma a disposizione per il trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco. Sono attualmente in corso ulteriori studi clinici e registri per valutare l’impatto della CCM sulla mortalità.

BIBLIOGRAFIA

1. Tint, D.; Florea, R.; Micu, S. New Generation Cardiac Contractility Modulation Device—Filling the Gap in Heart Failure Treatment. J. Clin. Med. 2019, 8, 588.
2. Kadish A, Nademanee K, Volosin K, Krueger S, Neelagaru S, Raval N, Obel O, Weiner S, Wish M, Carson P, Ellenbogen K, Bourge R, Parides M, Chiacchierini RP, Goldsmith R, Goldstein S, Mika Y, Burkhoff D, Abraham WT. A randomized controlled trial evaluating the safety and efficacy of cardiac con- tractility modulation in advanced heart failure. Am Heart J 2011;161:329–337.e2.
3. Borggrefe MM, Lawo T, Butter C, Schmidinger H, Lunati M, Pieske B, Misier AR, Curnis A, Bo ̈cker D, Remppis A, Kautzner J, Stu ̈hlinger M, Leclerq C, Ta ́borsky ́ M, Frigerio M, Parides M, Burkhoff D, Hindricks G. Randomized, double blind study of non-excitatory, cardiac contractility modulation electrical impulses for symptom- atic heart failure. Eur Heart J 2008;29:1019–1028.
4. Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, Roy S Gardner, Andreas Baumbach, Michael Böhm, Haran Burri, Javed Butler, Jelena Čelutkienė, Ovidiu Chioncel, John G F Cleland, Andrew J S Coats, Maria G Crespo-Leiro, Dimitrios Farmakis, Martine Gilard, Stephane Heymans, Arno W Hoes, Tiny Jaarsma, Ewa A Jankowska, Mitja Lainscak, Carolyn S P Lam, Alexander R Lyon, John J V McMurray, Alexandre Mebazaa, Richard Mindham, Claudio Muneretto, Massimo Francesco Piepoli, Susanna Price, Giuseppe M C Rosano, Frank Ruschitzka, Anne Kathrine Skibelund, ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
5. M. Borggrefe, D. Burkhoff, et al. Clinical effects of cardiac contractility modulation(CCM) as a treatment for chronic heart failure, Eur. J. Heart Fail. 14 (2012) 703–712.
6. Giallauria F, Cuomo G, Parlato A, Raval NY, Kuschyk J, Stewart Coats AJ. A comprehensive individual patient data meta-analysis of the effects of cardiac contractility modulation on functional capacity and heart failure-related quality of life. ESC Heart Fail. 2020 Oct;7(5):2922-2932.
7. Masarone D, Kittleson MM, De Vivo S, D’Onofrio A, Ammendola E, Nigro G, Contaldi C, Martucci ML, Errigo V, Pacileo G. The Effects of Device-Based Cardiac Contractility Modulation Therapy on Left Ventricle Global Longitudinal Strain and Myocardial Mechano-Energetic Efficiency in Patients with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. J Clin Med. 2022 Oct 4;11(19):5866. doi: 10.3390/jcm11195866. PMID: 36233734; PMCID: PMC9573486.
8. Contaldi, C.; De Vivo, S.; Martucci, M.L.; D’Onofrio, A.; Ammendola, E.; Nigro, G.; Errigo, V.; Pacileo, G.; Masarone, D. Effects of Cardiac Contractility Modulation Therapy on Right Ventricular Function: An Echocardiographic Study. Appl. Sci. 2022, 12, 7917. https://doi.org/10.3390/app12157917