La terapia con statine è divenuta fondamentale nella strategia di prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari. E’ generalmente ben tollerata.
Esiste però un possibile effetto avverso, invero raro, la miosite, definita dalla presenza di dolori muscolari associata ad elevati valori di creatin-Kinasi (cK), l’enzima che viene rilasciato in circolo in seguito al danno cellulare muscolare. Aumenti del cK maggiori di 10 volte il limite superiore normale si verificano nell’1 per 1000 e fino a 1 per 10.000 persone per anno, in relazione alla statina, alla dose somministrata e alla presenza di altri fattori.

In realtà al di fuori del mondo dei trial randomizzati il “problema muscolare” indotto dalle statine è nella pratica clinica e nei registri decisamente più frequente e contribuisce significativamente alla sospensione della terapia con statine nei primi due anni.
Infatti in circa il 60% di coloro che assumono statine i sintomi muscolari rappresentano la ragione principale di non aderenza o sospensione della terapia. Fatto di non poco conto visto che una meta analisi ha mostrato una riduzione del 15% del rischio cardiovascolare in coloro che assumevano regolarmente la terapia rispetto ai “non aderenti”.

La presentazione clinica del dolore muscolare è davvero eterogenea: si parla di dolore, indolenzimento, crampi, rigidità o debolezza muscolare, spesso simmetrici ma che possono anche comparire in modo localizzato, si parla genericamente di mialgia che nella maggioranza dei casi non si associa ad elevazioni del cK.

Vediamo se ci sono dati: l’unico trial randomizzato che ha valutato gli effetti delle statine sui muscoli scheletrici e sulla loro performance è lo studio STOMP (The Effects of Statins on Muscle Performance). Studio in doppio cieco contro placebo: tra i 420 pazienti randomizzati ad atorvastatina 80 mg die o placebo per sei mesi, il 9.4% dei soggetti trattati rispetto al 4.6% del gruppo placebo avevano sofferto di mialgia secondo i criteri inseriti nello studio. Gli autori concludevano che l’incidenza della mialgia dovuta a statine è decisamente inferiore a quanto riportato negli studi osservazionali.

Se si è fatto un gran parlare di sintomi muscolari ed elevazioni di cK, in reltà bisogna riconoscere che non esistono criteri di diagnosi clinica standardizzati.
In primo luogo dividiamo i sintomi muscolari per sé da quelli che compaiono in associazione ad elevazioni del cK.
Il dolore e la debolezza muscolare associata all’uso di statine riguarda i grandi gruppi muscolari, cosce, glutei, polpacci e sono in genere simmetrici. Il sintomo compare in genere a 4-6 settimane dall’inizio della terapia ma può anche presentarsi dopo anni, più frequentemente in persone fisicamente attive e spesso appaiono ancor più rapidamente nelle persone che hanno sospeso la terapia e sono riesposte alla medesima statina. Il ricomparire di elevati valori di cK con la riassunzione della statina ovviamente da la conferma del danno muscolare associato alla terapia.

Quando i sintomi muscolari si associano a valori di cK >10 volte il limite superiore si parla di miopatia. La rabdomiolisi è una forma severa di miopatia che si associa ad elevati valori di ck, di mioglobina, mioglobinuria e severo rischio di insufficienza renale. L’incidenza di rabdomiolisi in associazione a terapia con statine è pari circa a 1 per 100.000 per anno.

In caso di comparsa di dolori muscolari nel rivedere l’indicazione alla terapia con statine bisogna escludere la presenza di altre cause secondarie come l’ipotiroidismo, la polimialgia reumatica, valutare l‘uso di farmaci concomitanti come i glucocorticoidi, gli antipsicotici come aloperidolo e risperidone, gli agenti retro virali, o sostanze come alcool o oppioidi e cocaina che pure possono avere effetti avversi sul tessuto muscolare.

Veniamo ai suggerimenti anche se tutti gli schematismi sono riduttivi:

• Pazienti con sintomi, valori di cK>4 volte e basso rischio cardiovascolare, la statina va sospesa. Se ritenuto necessario va iniziata un’altra statina a basse dosi monitorando i valori di cK.
• Pazienti con sintomi, valori di cK>4 volte (ma<10 volte) e alto rischio cardiovascolare, la statina va continuata controllando il cK e sospesa se il valore di cK incrementa fino a divenire >10 volte il limite. Se ritenuto necessario ed il cK scende va iniziata un’altra statina a basse dosi monitorando i valori di cK. Se alla sospensione il valore di ck persiste elevato va considerata una miopatia sottostante ed inviato il paziente ad una valutazione neuromuscolare, escluse altre cause come l’ipotiroidismo, l’attività fisica…
• Pazienti con sintomi e valori di cK>10 volte: la statina va sospesa per il potenziale rischio di rabdomiolisi. In questi pazienti diviene importante la valutazione del possibile danno renale.

L’interessante review prosegue con i suggerimenti per le terapie alternative, la dieta, con delle valutazioni sulla suscettibilità genetica, ma tutto questo magari, sarà oggetto di un’altra newsletter.

Fonti:

Erik S. Stroes, Paul D. Thompson, Alberto Corsini et. Al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy- European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv043

Antonella Labellarte
Cardiologa
Ospedale S. Eugenio, Roma