La rivascolarizzazione cardiaca  immediata (ICR) di tutti i vasi coronarici oltre alla culprit, può essere una strategia terapeutica valida in pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) e malattia trivasale; potrebbe inoltre essere associata ad una più bassa incidenza di infarto miocardico (IM) rispetto ad una strategia staged (SCR). Questi i risultati di una sotto analisi, recentemente pubblicata su Eurointervention, del trial BIOVASC [1].

La malattia coronarica multivasale si riscontra nella metà dei pazienti con ACS [2]. La rivascolarizzazione completa migliora indubbiamente la prognosi [3]. Il trial BIOVASC è stato il primo a studiare il timing della rivascolarizzazione dei vasi non culprit nei pazienti con SCA [4], dimostrando che la ICR è sicura e porta ad un a riduzione del rischio di IM e rivascolarizzazione guidata dall’ischemia oltre ad avere vantaggi in termini di durata del ricovero. Questi vantaggi potrebbero ridursi in pazienti con malattia trivasale rispetto a quelli con malattia bivasale, per la necessità di maggior uso di contrasto, tempi procedurali più lunghi e maggiore esposizione alle radiazioni ionizzanti per completare la rivascolarizzazione.

In questa sottoanalisi del trial BIOVASC gli autori hanno confrontato la ICR contro la SCR in pazienti con malattia bi o trivasale. Per malattia significativa oltre la culprit si intendeva la presenza di stenosi angiograficamente ≥ 70% in vasi di almeno 2,5 mm, con test di ischemia positivo o con imaging invasivo suggestivo di stenosi critica. Di 1525 pazienti arruolati nel trial Biovasc 1177avevano malattia bivasale mentre 256 malattia trivasale. Nel gruppo bivasale 613 pazienti hanno ricevuto ICR, 564 SCR. Nel gruppo trivasale 117 pazienti sono stati assegnati a ICR e 148 a SCR.  

ICR e SCR portano a simili risultati sia nel gruppo malattia bivasale (hazard ratio [HR] 0.76, 95% confidence interval [CI]: 0.50-1.13; p=0.18) che nel gruppo trivasale groups (HR 0.79, 95% CI: 0.39-1.59; p=0.51) (pinteraction=0.91) in termini di incidenza dell’endpoint primario (composito di mortalità per tutte le cause, MI, ogni rivascolarizzazione guidata dall’ischemia non pianificata o eventi cerebrovascolari ad un anno). In pazienti con malattia trivasale l’incidenza di MI era inferiore nei pazienti sottoposti a ICR 1.8% rispetto all’8.2% del gruppo SCR  (HR 0.21, 95% CI: 0.046-0.93; p=0.04) (pinteraction=0.30). Trend simile si è evidenziato nel gruppo malattia bivasale, senza raggiungere la significatività statistica. Questi risultati potrebbero essere spiegati dal fatto che, in un setting SCA, specialmente nel sottogruppo di pazienti con STEMI, potrebbero esserci altre lesioni su vasi non culprit con caratteristiche di instabilità, che potrebbero clinicamente portare a re- MI nella finestra che va dalla procedura d’urgenza a quella staged [5,6].  Il numero di giorni di ricovero, l’esposizione totale al mezzo di contrasto e la dose totale di radiazioni erano più alte nel gruppo SCR sia nei pazienti con malattia bivasale con in quelli con malattia trivasale; in termini di interazione tra assegnazione del trattamento e numero di vasi malati, la strategia ICR nei pazienti trivasali era associata ad un minor numero di giorni di ospedalizzazione, con riduzione del contrasto e delle radiazioni totali, rispetto al gruppo bivasale. La sicurezza nell’utilizzo di un maggior quantitativo di contrasto in una singola procedurale in urgenza rispetto ad un volume totale uguale ma dilazionato in due procedure non è stato studiato nel trial in questione. Non secondario il fatto che riducendo il numero di giorni di ricovero potrebbe esserci un sostanziale risparmio di spesa sanitaria.

Va ricordato  però che il trial BIOVASC escludeva i pazienti in shock cardiogeno, non infrequenti nella pratica clinica quotidiana nei pazienti con STEMI e sottostante malattia trivsale. In questo contesto pochi trial possono darci risposte esaustive, ed è la sensibilità e l’esperienza del singolo operatore a stabilire quanto un maggior numero di angioplastiche nella procedura in urgenza, con il loro corredo di contrasto erogato, ischemia indotta dal gonfiaggio di stents e palloni etc…, possano perturbare una delicatissimo equilibrio e peggiorare gli outcomes di questi pazienti.

Bibliografia:  

[1] Kakar H, Elscot JJ, Scarparo P, Den Dekker WK, Bennett J, Sabaté M, Esposito G, Amat-Santos I, Boersma E, Van Mieghem NM, Diletti R. Immediate or staged complete revascularisation in patients presenting with acute coronary syndrome by number of diseased vessels: a substudy of the BIOVASC randomised trial. EuroIntervention. 2024 Apr 15;20(8):e479-e486. doi: 10.4244/EIJ-D-23-00762. PMID: 38629415; PMCID: PMC11017224.

[2] Hassanin A, Brener SJ, Lansky AJ, Xu K, Stone GW. Prognostic impact of multivessel versus culprit vessel only percutaneous intervention for patients with multivessel coronary artery disease presenting with acute coronary syndrome. EuroIntervention. 2015 Jul;11(3):293-300. doi: 10.4244/EIJY14M08_05. PMID: 25136882.

[3] Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, Greenwood JP, Sasikaran T, Curzen N, Blackman DJ, Dalby M, Fairbrother KL, Banya W, Wang D, Flather M, Hetherington SL, Kelion AD, Talwar S, Gunning M, Hall R, Swanton H, McCann GP. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol. 2015 Mar 17;65(10):963-72. doi: 10.1016/j.jacc.2014.12.038. PMID: 25766941; PMCID: PMC4359051.

[4] Diletti R, den Dekker WK, Bennett J, Schotborgh CE, van der Schaaf R, Sabaté M, Moreno R, Ameloot K, van Bommel R, Forlani D, van Reet B, Esposito G, Dirksen MT, Ruifrok WPT, Everaert BRC, Van Mieghem C, Elscot JJ, Cummins P, Lenzen M, Brugaletta S, Boersma E, Van Mieghem NM; BIOVASC Investigators. Immediate versus staged complete revascularisation in patients presenting with acute coronary syndrome and multivessel coronary disease (BIOVASC): a prospective, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2023 Apr 8;401(10383):1172-1182. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00351-3. Epub 2023 Mar 5. PMID: 36889333.

[5] Pinilla-Echeverri N, Mehta SR, Wang J, Lavi S, Schampaert E, Cantor WJ, Bainey KR, Welsh RC, Kassam S, Mehran R, Storey RF, Nguyen H, Meeks B, Wood DA, Cairns JA, Sheth T. Nonculprit Lesion Plaque Morphology in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: Results From the COMPLETE Trial Optical Coherence Tomography Substudys. Circ Cardiovasc Interv. 2020 Jul;13(7):e008768. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.008768. Epub 2020 Jul 10. PMID: 32646305.

[6] Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, de Bruyne B, Cristea E, Mintz GS, Mehran R, McPherson J, Farhat N, Marso SP, Parise H, Templin B, White R, Zhang Z, Serruys PW; PROSPECT Investigators. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):226-35. doi: 10.1056/NEJMoa1002358. Erratum in: N Engl J Med. 2011 Nov 24;365(21):2040. PMID: 21247313.