La terapia di resincronizzazione cardiaca (cardiac resynchronization therapy: CRT), ottenuta attraverso la stimolazione elettrica simultanea sia del ventricolo destro che del ventricolo sinistro tramite dispositivi elettronici dedicati, è stata per anni uno dei cardini della terapia dei pazienti affetti da scompenso cardiaco a frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta (ovvero minore o uguale al 35%) e con presenza, all’elettrocardiogramma, di blocco di branca sinistra con intervallo QRS di durata > 150 msec, come dimostrato da numerosi studi clinici randomizzati. Ciononostante, la risposta, in termini di miglioramento della funzione cardiaca e della classe NYHA alla terapia di resincronizzazione, non viene raggiunta in un paziente su tre (tasso di non-responders di circa il 30%) (1).

Per ridurre un così alto numero di pazienti non-responders, è stato sviluppato negli anni un algoritmo per tentare di migliorare la resincronizzazione, denominato: “adaptive-CRT” (aCRT). Tale algoritmo consiste nella correzione automatica, da parte del dispositivo, dell’intervallo atrio-ventricolare, degli intervalli ventricolo-ventricolo e di altri parametri, per cercare di migliorare l’efficacia terapeutica e quindi il numero di pazienti responders (2), con risultati tuttavia non soddisfacenti.

Probabilmente, tentare di resincronizzare ventricolo destro e sinistro stimolando il primo dall’endocardio e il secondo dall’epi-miocardio attraverso il seno coronarico, non è il modo corretto di avvicinarsi ad una stimolazione cardiaca quanto più fisiologica possibile, di qui l’alto numero di pazienti non responsivi alla terapia.

Sono stati allora intrapresi tentativi di pacing il più possibile rispettosi dell’anatomia cardiaca, come la stimolazione del fascio di His (His bundle pacing, HBP), che in alcuni studi clinici è risultata sovrapponibile, se non addirittura migliore della stimolazione biventricolare tradizionale (studio His-SYNC) (3).

Nel paziente con blocco di branca sinistra, tuttavia, la stimolazione dal fascio di His spesso non riesce completamente a correggere il ritardo di conduzione intraventricolare, perché quasi sempre il blocco è più a valle del sito di stimolazione e i pazienti non ottengono un miglioramento del quadro clinico e della classe funzionale.

E’ quindi emersa un’altra tecnica, quella della stimolazione della branca sinistra, in cui il sito di stimolazione è situato più in basso del fascio di His, nel setto interventricolare, più a valle quindi dell’ipotetico blocco di conduzione e capace quindi di superarlo, correggendo il blocco di branca e migliorando il sincronismo biventricolare. Fino ad oggi, in piccoli studi clinici osservazionali e case reports (4-5), il pacing dalla branca sinistra sembra migliorare, nei pazienti con scompenso cardiaco, la frazione di eiezione con una soglia di stimolazione più bassa ed è sempre più impiegato, in sostituzione della stimolazione dal seno coronarico, in quella che è diventata la resincronizzazione cardiaca via pacing branca sinistra (Left Bundle Branch Pacing – CRT: LBBP-CRT) (6). Mancano tuttavia studi clinici randomizzati con campioni di pazienti più ampi, ed è qui che Chen X. et al (7) hanno arruolato, attraverso 4 centri, tra Gennaio 2018 e Settembre 2019, 100 pazienti con scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione (HFrEF: Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) con indicazione a resincronizzazione cardiaca e li hanno randomizzati in due gruppi, quelli sottoposti a resincronizzazione cardiaca con stimolazione dalla branca sinistra (LBBP-CRT, n = 49) e quelli sottoposti a resincronizzazione cardiaca tradizionale con algoritmo adaptive-CRT (BVP – aCRT n = 51). I due gruppi sono risultati omogenei sia come caratteristiche demografiche, che come comorbidità e farmaci assunti. L’età media era 67,1 ± 8,8 anni per il gruppo LBBP-CRT vs. 64,3 ± 8,7 anni per il gruppo BVP – aCRT (p = 0,119). Il 49,9% di soggetti erano di sesso maschile nel gruppo LBBP-CRT vs. il 58,8% nei gruppo BVP-aCRT (p = 0,323). La larghezza del QRS pre-impianto era di 180,1 ± 15,7 msec vs. 175,7 ± 11,2 msec (p = 0,12). L’eziologia più frequente della disfunzione ventricolare sinistra era la cardiopatia dilatativa non ischemica (73,4% dei pazienti nel gruppo LBBP-CRT vs l’80,3% dei pazienti del gruppo BVP-aCRT, p = 0,411). La frazione di eiezione media del ventricolo sinistro prima dell’impianto era simile nei due gruppi: 29,0 ± 5,1% gruppo LBBP-CRT vs. 28,4 ± 5,3 % gruppo BVP-aCRT (p = 0,522). Quasi tutti i pazienti, in entrambi i gruppi, erano in trattamento con farmaci β-bloccanti, ACE-inibitori/sartani, diuretici ed antagonisti dell’aldosterone.

Dopo l’impianto, le visite di follow-up sono state effettuate ad 1, 3, 6 e 12 mesi. Oltre al controllo del dispositivo, veniva rivalutata la classe NYHA e veniva ripetuto un ecocardiogramma e si considerava “responder” il paziente con un miglioramento della frazione di Eiezione di almeno il 5%.

I risultati hanno mostrato innanzitutto un tasso di successo maggiore, per gli impianti LBBP-CRT rispetto ai BVP-aCRT (98% vs 91%). La riduzione della durata del QRS è risultata migliore nel gruppo LBBP-CRT rispetto a BVP – CRT (120,9 ± 13,1 msec vs. 144,7 ± 14,3 msec, p < 0,001).

La soglia di stimolazione all’impianto è anch’essa risultata migliore nella CRT con pacing della branca sinistra (0,92 ± 0,20 V vs. 1,45 ± 0,39 V p < 0,001).

A 6 mesi di follow-up, la valutazione ecocardiografica della frazione di eiezione ha riscontrato un incremento maggiore nel gruppo LBBP-CRT (47,6 ± 12,0%) rispetto alla stimolazione biventricolare tradizionale (41,2 ± 10,5%, p = 0,008).

Maggiore è stato anche il numero dei super-responders, ovvero quei pazienti che, a 6-12 mesi dall’impianto hanno mostrato un miglioramento della frazione di eiezione di oltre il 20%: questi soggetti erano significativamente presenti nel gruppo pacing branca sinistra (61,2% vs. 39,2% ad 1 anno, p < 0,001).

Questo studio ha dimostrato, in conclusione:

• Che la stimolazione della branca sinistra è fattibile e richiede soglie di stimolazione mediamente inferiori a quelle della CRT tradizionale;
• La riduzione della durata del QRS è significativamente maggiore nella stimolazione della branca sinistra, con migliore resincronizzazione rispetto alla stimolazione biventricolare nel seno coronarico;
• Il miglioramento clinico ed ecocardiografico osservato al follow-up era maggiore nel gruppo LBBP-CRT vs. BVP-aCRT.

BIBLIOGRAFIA

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• Birnie D, Hudnall H, Lemke B, Aonuma K, Lee KL, Gasparini M, Gorcsan J 3rd, Cerkvenik J, Martin DO. Continuous optimization of cardiac resynchronization therapy reduces atrial fibrillation in heart failure patients: Results of the Adaptive Cardiac Resynchronization Therapy Trial. Heart Rhythm. 2017 Dec;14(12):1820-1825. doi: 10.1016/j.hrthm.2017.08.017. Epub 2017 Sep 9. PMID: 28893549.
• Upadhyay GA, Vijayaraman P, Nayak HM, Verma N, Dandamudi G, Sharma PS, Saleem M, Mandrola J, Genovese D, Tung R; His-SYNC Investigators. His Corrective Pacing or Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization in Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2019 Jul 9;74(1):157-159. doi: 10.1016/j.jacc.2019.04.026. Epub 2019 May 9. PMID: 31078637.
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• Huang W, Wu S, Vijayaraman P, Su L, Chen X, Cai B, Zou J, Lan R, Fu G, Mao G, Ellenbogen KA, Whinnett ZI, Tung R. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy Using Left Bundle Branch Pacing. JACC Clin Electrophysiol. 2020 Jul;6(7):849-858. doi: 10.1016/j.jacep.2020.04.011. PMID: 32703568.
• Wu S, Su L, Vijayaraman P, Zheng R, Cai M, Xu L, Shi R, Huang Z, Whinnett ZI, Huang W. Left Bundle Branch Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy: Nonrandomized On-Treatment Comparison With His Bundle Pacing and Biventricular Pacing. Can J Cardiol. 2021 Feb;37(2):319-328. doi: 10.1016/j.cjca.2020.04.037. Epub 2020 May 7. PMID: 32387225.
• Chen X, Ye Y, Wang Z, Jin Q, Qiu Z, Wang J, Qin S, Bai J, Wang W, Liang Y, Chen H, Sheng X, Gao F, Zhao X, Fu G, Ellenbogen KA, Su Y, Ge J. Cardiac resynchronization therapy via left bundle branch pacing vs. optimized biventricular pacing with adaptive algorithm in heart failure with left bundle branch block: a prospective, multi-centre, observational study. Europace. 2022 May 3;24(5):807-816. doi: 10.1093/europace/euab249. PMID: 34718539; PMCID: PMC9071084.