La monoterapia con inibitori P2Y12 per 9 mesi dopo tre mesi di doppia terapia antiaggregante non è inferiore alla doppia terapia antiaggregante [DAPT] per 12 mesi in pazienti sottoposti ad angioplastica percutanea (PCI) seguiti per un lungo follow-up (3 anni). Questi i risultati a cui sono giunti Joo-Yong Hahn e colleghi nel loro originale articolo pubblicato su JAMA Cardiology [1].

Lo studio SMART-CHOICE [2] è un trial randomizzato multicentrico condotto in 33 ospedali coreani, che ha incluso 2993 pazienti sottoposti a PCI sia per patologia stabile che per sindrome coronarica acuta. I pazienti venivano randomizzati a ricevere aspirina più un inibitore del P2Y12 a scelta tra Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel (il Clopidogrel è stato il più utilizzato) per tre mesi, per poi continuare con l’inibitore del P2Y12 o  con la DAPT per 12 mesi o più. L’endpoint primario era un composito che comprendeva tutte le cause di morte, infarto miocardico o ictus a 12 mesi. L’endpoint secondario includeva i singoli endpoint che formavano il composito e i sanguinamenti. I due gruppi erano omogenei sia per quanto riguarda le caratteristiche demografiche, che quelle angiografiche e procedurali. L’endpoint composito si è osservato in42 pazienti nel gruppo monoterapia, contro 36 nel gruppo DAPT (2.9% vs 2.5%; differenza, 0.4% [1-sided 95% CI, –∞% to 1.3%]; P = .007 per non inferiorità). Non c’erano differenze in termini di incidenza di morte per tutte le cause (1.4% vs 1.2%, HR 1.18; 95% IC 0.63-2.21; p=0.61), infarto miocardico (0.8% vs 1.2%; HR 0.66; 95% IC 0.31-1.40; p=0.28) o ictus (0.8% vs 0.3%; HR 2.23; IC 95%, 0.78-6.43; P=0.14). Sul versante sanguinamenti si è osservata una riduzione nel gruppo P2Y12 monoterapia statisticamente significativa (2.0% vs 3.4%; HR, 0.58; 95% IC, 0.36-0.92; P = .02). Dai risultati di questo studio sembrerebbe che prolungare la DAPT oltre i tre mesi non si associa ad un miglioramento degli outcomes ischemici ma sia invece gravato da un maggior numero di sanguinamenti.

Joo-Yong Hahn e colleghi hanno poi esteso il follow up a tre anni [1] e i risultati sono stati in linea con quelli ad un anno. Al follow up prolungato non si è osservato un aumento dell’incidenza dell’endpoint primario (6.3% vs 6.1 HR 1.06, 95% IC, 0.79-1.44; p=0.69). Permaneva una riduzione dei sanguinamenti nel gruppo monoterapia, sia quelli minori (BARC types 2-5: 112 [3.2%] vs 44 [8.2%]; HR, 0.39 [95% CI, 0.28-0.55]; P < .001) che quelli maggiori (BARC types 3-5; 17 [1.2%] vs 31 [2.4%]; HR, 0.56 [95% CI, 0.31-0.99]; P = .048).

Precedenti trialshanno mostrato risultati simili [3-4] e questo ha portato la comunità cardiologica verso una maggiore consapevolezza del rischio emorragico dei pazienti, spesso sottovalutato rispetto al rischio ischemico. Questi risultati potrebbero essere riconducibili all’utilizzo di stent medicati (DES) di ultima generazione caratterizzati da performance migliori, soprattutto per quanti riguarda l’incidenza di trombosi di stent [5]. È ragionevole infatti pensare che i DES di ultima generazione, dopo circa tre mesi, risultino completamente endotelizzati, per cui prolungare la DAPT esporrebbe soltanto ad un inevitabile aumento del rischio emorragico senza portare a benefici in termine di rischio ischemico (soprattutto trombosi di stent). Inoltre, il blocco del recettore P2Y12 sembrerebbe inibire il trombossano A2, sovrapponendosi pertanto all’aspirina nel suo meccanismo d’azione [6]. Come affermato dagli stessi autori i risultati, per quanto interessanti, vanno presi con cautela dato il limitato numero di pazienti nel sample size ed il basso numero di eventi. Possiamo ipotizzare che l’elevato livello tecnologico raggiunto nei DES impiantati, unito all’ormai ampiamente utilizzata e ottimizzata terapia farmacologica, giochino un ruolo cardine nel trattamento della patologia aterosclerotica coronarica e nel determinare la prognosi dei pazienti e potrebbero essere i principali responsabili della bassa incidenza di eventi osservati durante il lungo follow up dello studio SMART CHOICE.

Bibliografia:

 [1] Choi KH, Park YH, Song YB, et al. Long-term Effects of P2Y12 Inhibitor Monotherapy After Percutaneous Coronary Intervention: 3-Year Follow-up of the SMART-CHOICE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. Published online September 28, 2022. doi:10.1001/jamacardio.2022.3203

[2] Hahn J, Song YB, Oh J, et al. Effect of P2Y12 Inhibitor Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular Events in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: The SMART-CHOICE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(24):2428–2437. doi:10.1001/jama.2019.8146

[3] Watanabe H, Domei T, Morimoto T, et al. Effect of 1-month dual antiplatelet therapy followed by clopidogrel vs 12-month dual antiplatelet therapy on cardiovascular and bleeding events in patients receiving PCI: the STOPDAPT-2 randomized clinical trial. JAMA 2019;321:2414–2

[4] Dangas G, Baber U, Sharma S, et al. Ticagrelor With or Without Aspirin After Complex PCI. J Am Coll Cardiol. 2020 May 19;75(19):2414-2424. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.011. Epub 2020 Mar 30. PMID: 32240761

[5] Palmerini T, Benedetto U, Biondi-Zoccai G, et al.  Long-term safety of drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis.  J Am Coll Cardiol. 2015;65(23):2496-2507.

[6] Armstrong PC, Dhanji AR, Tucker AT, Mitchell JA, Warner TD. Reduction of platelet thromboxane A2 production ex vivo and in vivo by clopidogrel therapy. J Thromb Haemost. 2010 Mar;8(3):613-5. doi: 10.1111/j.1538-7836.2009.03714.x. Epub 2009 Dec 3. PMID: 19995405.