Caso clinico

Un ragazzo africano di 19 anni, della tribù bambàra del Mali, in fuga dalla miseria, ha attraversato il deserto affrontando l’odissea del migrante. Nel corso del suo viaggio ha riportato episodi di dolore toracico anginoso tipico per caratteristiche ed a soglia variabile, seppure in un contesto socio-culturale molto lontano da quello occidentale a cui siamo storicamente abituati: non fuma, il regime alimentare è povero, e le condizioni climatiche sahariane sono tutt’altro che fredde. Dopo un periodo di prigionia in Libia, è riuscito ad attraversare il mediterraneo e ad arrivare in Italia.

Giungeva alla nostra attenzione c/o Polo Cardio-toraco-vascolare di Bologna sintomatico per dispnea progressivamente ingravescente (NYHA III) oltre che per l’angina pectoris già precedentemente descritta.

All’obiettività non erano presenti segni di scompenso cardiaco; all’auscultazione cardiaca si apprezzava però un soffio sisto-diastolico 4/6L in sede polmonare. L’ECG (Fig. 1) evidenziava ritmo sinusale, con la presenza di un’onda P polmonare ed i segni di ipertrofia ventricolare destra con sovraccarico.

I principali valori laboratoristici erano nella norma ad eccezione di una lieve leucocitopenia.

La radiografia del torace (Fig.2) mostrava un ingrandimento dell’ombra cardiaca con grosse opacità a livello degli ili polmonari.

All’ecocardiogramma transtoracico (Fig.3): normali dimensioni e cinetica del ventricolo sinistro (Vol td 83ml), ventricolo destro ipertrofico e dilatato con normale cinetica (Atd 34cmq, FAC 40%), PAPs non stimabile per assenza di rigurgito tricuspidale, ma verosimilmente incrementata data la rettilineizzazione sistolica del setto interventricolare, dilatazione dell’arteria polmonare (tronco comune con diametro >6 cm) con lieve insufficienza polmonare, vena cava inferiore di normali dimensioni ed escursioni respiratorie. In considerazione della dilatazione delle sezioni di destra venivano ricercati inoltre difetti intracardiaci anche mediante test con microbolle: non shunt al livello del setto interatriale, non segni di pervietà del dotto di Botallo.

Veniva eseguita Angio-TC dell’arteria polmonare (Fig.4) che confermava l’aneurisma dell’arteria polmonare, non evidenziava difetti di riempimento a carattere tromboembolico ed escludeva ritorni venosi polmonari anomali. L’HRCT non evidenziava una significativa parenchimopatia polmonare e le prove di funzionalità respiratoria evidenziavano unicamente un deficit restrittivo di grado moderato riconducibile alla severa dilatazione dell’arteria polmonare e delle camere cardiache di destra.

Al cateterismo cardiaco destro veniva posta diagnosi ipertensione polmonare pre-capillare [pressione arteriosa polmonare sistolica/diastolica/media 67/31/45 mmHg, pressione d’incuneamento polmonare 8 mmHg, resistenze arteriose polmonari (RAP) 7 UR] con normale indice cardiaco a riposo (IC 3 l/min), normale pressione in atrio destro (PAdx 2 mmHg), in assenza di shunt e non responder al test acuto di vasoreattività polmonare.

A completamento della valutazione clinica del paziente e della capacità all’esercizio sono stati effettuati due test del cammino dei 6 minuti (al secondo: distanza percorsa 550 m, FC 50 à 70 bpm, SpO2 99 à 98% in aria ambiente), al termine di uno dei quali il paziente riferiva dolore toracico anginoso.

In presenza di sintomi quali angina pectoris o equivalenti, soprattutto in concomitanza di una severa dilatazione dell’arteria polmonare (in particolare quando il diametro del tronco principale supera i 4 cm) va posto il sospetto di compressione ab-estrinseco del tronco comune della coronaria sinistra da parte della arteria polmonare⁽¹⁾. Bisogna pertanto eseguire uno studio con imaging mirato per il tronco comune della coronaria sinistra mediante coronaro-TC seguito, in caso di pattern non “Normale” (Fig.5), da coronarografia.

Alla luce dell’alta probabilità di compressione (clinica ed imaging) e della possibilità terapeutica interventistica, il paziente è stato sottoposto a coronarografia che evidenziava una subocclusione ostiale del tronco comune (Fig.6) che veniva trattata con impianto diretto di stent medicato.

Per quanto riguarda l’eziologia e la classificazione dell’ipertensione arteriosa polmonare del giovane paziente (Gruppo 1, PAH, Fig.7) sono stati effettuati ulteriori accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio specifici:

• profilo autoimmunitario (debole positività per ANA)
• ecografia addome completo (normale ecostruttura epatica, minima fibrosi periportale)profilo infettivologico completo: assenza di infezione da HIV e HCV, pregresso contatto con HBV (antiHBs+, antiHBc+, HBsAg-), elevato titolo anticorpale anti-schistosoma, ricerca urinaria e fecale negativa.

Discussione:

A livello mondiale la schistosomiasi è probabilmente la causa principale di ipertensione arteriosa polmonare⁽²⁾ e colpisce prevalentemente paesi africani, sudamericani ed asiatici. Il ciclo vitale del parassita vede come ospite intermedio la lumaca e definitivo l’uomo. Dopo essere penetrato attraverso la pelle nelle sorgenti d’acqua contaminate dal parassita, trova nel polmone la prima stazione ematica capillare del suo percorso, con tropismo poi intestinale o vescicale (a seconda delle sottospecie di schistosoma) dove avviene il ciclo riproduttivo.

Nei paesi endemici, dato l’alto contatto col parassita, la sierologia da sola ha una bassa sensibilità in assenza di segni di coinvolgimento sistemico o d’organo (es. ipertensione polmonare precapillare, eliminazione fecale-urinaria delle uova, coinvolgimento epato-splenico).

Le alterazioni anatomopatologiche a livello polmonare sono simili a quelle dell’ipertensione arteriosa polmonare idiopatica, per tale motivo è classificata nel gruppo 1 dell’ipertensione polmonare: il danno endoteliale arteriolare sembra più verosimilmente indotto dalla cascata pro-infiammatoria innescata dagli antigeni dello schistosoma (con rimodellamento arteriolare e lesioni concentriche, eccentriche, dilatative, ispessimento della media, lesioni plessiformi, reazioni granulomatose) che si traducono nell’aumento delle resistenze arteriolari, piuttosto che alla mera presenza-occlusione meccanica del parassita a livello capillare⁽³⁾.

A fronte delle stesse alterazioni anatomopatologiche, clinicamente il quadro di ipertensione arteriosa polmonare da schistosomiasi, confrontato con la forma idiopatica, è caratterizzato da  maggior tendenza all’evoluzione aneurismatica dell’arteria polmonare (anche per la componente porto-polmonare da iperafflusso), pur in presenza di un migliore profilo emodinamico: normale portata cardiaca e pressioni arteriose polmonari mediamente più basse; è invece assente la risposta al test acuto con vasodilatatori.

In questo contesto la terapia eradicante antiparassitaria, per quanto eziologica, non comporta la regressione delle alterazioni anatomopatologiche del circolo polmonare o della fibrosi periportale. La prognosi, infatti, è legata all’ipertensione arteriosa polmonare stessa⁽⁴⁾, pertanto ad oggi, anche se i pazienti con ipertensione arteriosa polmonare associata a schistosomiasi non sono stati arruolati nel trial AMBITION⁽⁵⁾, il trattamento di prima linea può essere considerato la terapia iniziale di combinazione con un’antagonista del recettore dell’endotelina associato ad un inibitore della fosfodiesterasi-5 (salvo controindicazioni specifiche all’utilizzo di una delle 2 classi di farmaci).

Conclusioni: il paziente è stato dimesso con diagnosi di ipertensione arteriosa polmonare associata ad infezione da schistosoma e compressione ab-estrinseco del tronco comune della coronaria sinistra da parte dell’arteria polmonare aneurismatica trattata con angioplastica coronarica percutanea con impianto di stent medicato.

È stata impostata duplice terapia iniziale di combinazione per l’ipertensione arteriosa polmonare con antagonista del recettore dell’endotelina (Macitentan) ed inibitore della fosfodiesterasi5 (Sildenafil); praticata terapia antiparassitaria con praziquantel per tre giorni; ed intrapresa duplice terapia antiaggregante con acetil-salicilato e clopidogrel, prevista per l’impianto di stent medicato, per un anno.

Il paziente, attualmente, al follow-up ad un anno è in buone condizioni cliniche. Al controllo mediante coronaro-TC (Fig.8) persiste un buon risultato dell’impianto di stent del tronco comune ed il cateterismo cardiaco destro di controllo ha mostrato un miglioramento del quadro emodinamico (PAPm 35 mmHg, RAP 5.5 UR).

Bibliografia:

1. Galie N, Saia F, Palazzini M, Manes A, Russo V, Bacchi Reggiani ML, Dall’Ara G, Monti E, Dardi F, Albini A et al: Left Main Coronary Artery Compression in Patients With Pulmonary Arterial Hypertension and Angina. J Am Coll Cardiol 2017, 69:2808-2817.
2. Gavilanes F, Fernandes CJ, Souza R: Pulmonary arterial hypertension in schistosomiasis. Curr Opin Pulm Med 2016, 22:408-414.
3. Kolosionek E, Graham BB, Tuder RM, Butrous G: Pulmonary vascular disease associated with parasitic infection–the role of schistosomiasis. Clin Microbiol Infect 2011, 17:15-24.
4. Fernandes CJC, Piloto B, Castro M, et al. Survival of patients with schistosomiasis associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Eur Respir J 2018; 51:1800307.
5. Galie N, Barbera JA, Frost AE, Ghofrani HA, Hoeper MM, McLaughlin VV, Peacock AJ, Simonneau G, Vachiery JL, Grunig E et al: Initial Use of Ambrisentan plus Tadalafil in Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med 2015, 373:834-844.

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