Introduzione: L’insufficienza mitralica (MR) è la cardiopatia valvolare più frequente, con una prevalenza nella popolazione adulta del 20%, se consideriamo le MR da lievi a severa, e del 70% se consideriamo anche le insufficienze mitraliche minime. La MR severa è associato a significativi eventi cardiovascolari avversi, nonché all’incidenza di fibrillazione atriale (FA).

Attualmente, le linee guida raccomandano di quantificare le MR mediante il metodo PISA. Tuttavia, le MR minime e lievi spesso non sono quantificabili con questo metodo, e la loro valutazione si basa generalmente su un giudizio qualitativo. Il metodo di misurare l’area del jet di insufficienza al Color-Doppler, tuttavia, non è vincolato da queste limitazioni e rimane quindi uno strumento praticabile per misurare quantitativamente la MR.

Scopo dello Studio: Gli Autori [1] hanno cercato di indagare: 1) se l’area del jet al color doppler della MR sia associata alla incidenza di FA nella popolazione generale; 2) se anche le MR lievi e minime siano associati alla FA.

Metodi: sono stati reclutati, tra il 2011 e il 2015, 4.042 partecipanti, di età compresa tra i 20 e i 99 anni (aa) (età media: 57±17 aa), il 43% maschi.  I partecipanti facevano parte del 5° Copenhagen City Heart Study (CCHS5), uno studio di comunità, prospettico, longitudinale, che indaga i fattori di rischio e l’incidenza delle malattie cardiovascolari nella popolazione generale. Sono stati esclusi i soggetti con storia di FA e con immagini ecocardiografiche non ottimali. Sono stati raccolti i dati su pressione sanguigna, frequenza cardiaca, peso, livello di attività fisica e abitudine al fumo, nonché la eventuale presenza di patologie cardiovascolari. Il follow-up si è esteso dal momento della visita, a fino al luglio 2018, o fino all’insorgere di un evento (in particolare la FA). La popolazione, inoltre, è stata successivamente stratificata in base all’età.

Tutti i partecipanti sono stati sottoposti ad ecocardiogramma color-doppler, in particolare sono stati considerati il volume atriale sinistro (LA), misurato con il metodo Simpson biplano e poi indicizzato per la superficie corporea (LAVi), e la presenza di MR, misurata come area del jet al color-doppler, nella proiezione quattro camere apicale. Entrambi tali parametri sono stati misurati nello stesso fotogramma e poi l’area MR è stata indicizzata per l’area LA (rapporto MR/LA). Sono state definite: MR lieve: area del jet MR ≤ 4 cm2 e rapporto MR/LA ≤ 20%, MR moderata: area del jet MR ≥ 4 cm2 e MR/LA del 20–40% e MR grave: MR/LA ≥ 40%. In tale contesto, inoltre, è stata anche definita la natura della MR se primaria o secondaria. Per quanto riguarda la LAVi, esso è stata definita aumentata se > 34 mL/m2.

Risultati: Al basale, la MR era presente in 1.938 (48%) partecipanti, e in 1.593 (39%) la MR era minima o lieve. L’area mediana del jet mitralico era di 0,0 (IQR 0,0–1,1) cm2 nella popolazione totale e di 1,2 (IQR 0,7–2,0) cm2 tra i partecipanti con MR. Il rapporto MR/LA mediano era dello 0,0% (IQR 0,0–9,4%) nella popolazione totale e del 9,4% (IQR 5,7–15,9%) tra i partecipanti con MR. Un totale di 1733 (42,9%) partecipanti avevano una MR primaria mentre 205 (5,1%) avevano una MR secondaria.

Durante un periodo mediano di follow-up di 5,3 anni (IQR 4,4-6,1 anni), 198 partecipanti (5%) hanno sviluppato la fibrillazione atriale. Nell’analisi univariata, il rapporto MR/LA era significativamente associato all’incidenza di FA, nella popolazione complessiva [hazard ratio (HR) 1,06, IC 95% 1,00–1,13, P = 0,042, per aumento del 5%). Malgrado ciò, nell’analisi multivariata, dopo l’aggiustamento per il punteggio CHARGE-AF [2] (che prende in considerazione le variabili relative ad età, razza, altezza, peso, pressione arteriosa sistolica e diastolica, fumo, uso di farmaci antipertensivi, diabete mellito, storia di infarto miocardico e insufficienza cardiaca), l’associazione tra rapporto MR/LA e FA non era più significativa. Tuttavia, se si stratificavano i soggetti per età: soggetti più giovani  con età ≤ 73 anni (aa) e soggetti più anziani con età > 73 aa, l’associazione tra il rapporto MR/LA e l’incidenza di FA, nei soggetti più giovani, diventava significativa.

Infatti nei partecipanti con età ≤ 73 aa (3318 partecipanti) 97 (2,9%) hanno sviluppato fibrillazione atriale durante il follow-up. In tale sottogruppo, inoltre, sia il rapporto MR/LA che l’area del jet MR, erano significativamente associati all’incidenza di fibrillazione atriale, dopo aggiustamento per il punteggio CHARGE-AF (HR 1,14 IC 95% 1,06–1,24, P = 0,001, per aumento del 5% e HR 1,14 IC 95% 1,03–1,27, P = 0,012, per aumento di 1 cm2 rispettivamente), e tale associazione si riscontrava anche se si consideravano i soggetti senza IM moderata o grave e con LAVi normale (HR 1,39 IC 95% 1,02–1,89, P = 0,035, per aumento di 1 cm2).

Discussione: La Letteratura descrive una associazione tra MR ed eventi avversi. Samad et al. [3] hanno esaminato retrospettivamente 93.007 pazienti con MR e, dopo un follow-up mediano di 5,4 anni (IQR 2,6–9,2 anni), hanno riscontrato che la presenza di MR comportava un aumento del rischio di mortalità per tutte le cause, indipendentemente dalla gravità, compresa la insufficienza mitralica lieve (ma non quella minima, classificata nella stessa categoria di “nessuna MR”).

Questo Studio [1] è il primo a riscontrare che la MR, indipendentemente dalla gravità, aumenta il rischio di fibrillazione atriale, anche per MR minima/lieve, soprattutto nei soggetti di età inferiore o uguale a 73 anni, e stratificati per il punteggio CHARGE-AF. Inoltre questo Studio dimostra come la misura del rapporto MR/LA e dell’area del getto MR siano valide per fornire un valore prognostico, in termini di incidenza di fibrillazione atriale, nei soggetti più giovani nella popolazione generale.

Considerazioni e Conclusioni: Gli Autori [1] ha messo in luce, a mio parere, alcuni punti che si prestano a riflessione: nella popolazione generale l’incidenza di MR è significativa (circa il 48% totale e il 39% MR minima/lieve), mentre l’incidenza di fibrillazione atriale è minore (5%), tale dato però si modifica, aumentando la frequenza della fibrillazione atriale associata alla MR, se inquadrato nell’ambito di altri fattori di rischio cardiovascolare (FDR), come l’età, i valori pressori sistemici e la Colesterolemia totale e LDL. In particolare in tale contesto, nei soggetti più giovani (di età ≤ a 73 aa), con FDR, la sola presenza di insufficienza mitralica, anche minima, (quantificata come area del getto MR e rapporto MR/LA) comporta un rischio di sviluppare FA. Questo potrebbe inquadrare la presenza della fibrillazione atriale associata a tale valvulopatia, anche se iniziale, come un epifenomeno di un contesto più ampio, dove fanno da padroni gli FDR e dove tali FDR, pur in presenza di volumi atriali sinistri normali e di gradi minimi di insufficienza mitralica, aumentano il rischio di tale aritmia, magari iniziando ad alterare i potenziali di membrana delle cellule atriali prima [4], e aumentando la fibrosi atriale poi. Questo dato potrebbe comportare da un lato un invito a una più precisa quantificazione della MR, anche di quella minima, dall’altro a spostare maggiormente la nostra attenzione dallo schermo dell’ecocardiografo al paziente.

Ulteriori Studi saranno comunque necessari per approfondire il significato clinico della presenza di MR mimime e lievi, nei soggetti giovani con fattori di rischio cardiovascolare. 

Bibliografia:

1. Marat Yafasov, Flemming Javier Olsen, Ali Shabib, Kristoffer Grundtvig Skaarup, Mats Christian Højbjerg Lassen, Niklas Dyrby Johansen, Magnus T Jensen, Gorm Boje Jensen, Peter Schnohr, Rasmus Møgelvang, Tor Biering-Sørensen:  Even mild mitral regurgitation is associated with incident atrial fibrillation in the general population. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2024 Apr 30;25(5):579-586.
2. Christos Goudis, Stylianos Daios, Fotios Dimitriadis, Tong Liu: CHARGE-AF: A Useful Score For Atrial Fibrillation Prediction?. Curr Cardiol Rev. 2023;19(2):e010922208402.
3. Samad Z, Shaw LK, Phelan M, Glower DD, Ersboll M, Toptine JH et al. Long-term outcomes of mitral regurgitation by type and severity. Am Heart J 2018;203:39–48.
4. Bo Li, Fuliang Luo, Xiaokang Luo, Bin Li, Lei Qi, Dong Zhang, Yue Tang: Effects of atrial fibrosis induced by mitral regurgitation on atrial electrophysiology and susceptibility to atrial fibrillation in pigs. Cardiovasc Pathol. 2019 May-Jun:40:32-40.