L’insufficienza tricuspidale funzionale (ITF), ossia da mal-coaptazione  di lembi strutturalmente normali, è un reperto molto comune ed è generalmente causato da patologie pre-esistenti e severe del ventricolo sinistro e/o della valvola aortica e mitralica.  Classicamente l’ITF è stata considerata direttamente dipendente dall’ipertensione polmonare secondaria alla cardiopatia sinistra e pertanto  per lungo  tempo non è stata considerata meritevole di trattamento durante chirurgia valvolare, in quanto destinata a migliorare dopo la singola correzione del vizio valvolare sinistro. Tuttavia, nella pratica clinica quotidiana è piuttosto comune osservare  la persistenza o addirittura il peggioramento della ITF dopo trattamento della cardiopatia sinistra.

Negli anni più recenti sono emerse delle evidenze che suggeriscono che la presenza di  ITF influenzi  negativamente l’outcome dei pazienti,  indipendentemente dalla sottostante patologia cardiaca sinistra (1-3). Poiché, però, i contesti clinici in cui l’ITF si presenta sono molto eterogenei , è ancora controverso se tale impatto negativo sia imputabile alla presenza stessa della ITF o a fattori confondenti come la patologia strutturale primitiva, l’ipertensione polmonare o le comorbidità.

Recentemente, in un articolo pubblicato su European heart Journal, Essayagh b e coll (4) hanno analizzato il valore prognostico dell’ITF in una popolazione di 5083 pazienti sottoposti ad ecocardiografia presso la Mayo Clinic  con diagnosi di insufficienza mitralica degenerativa (IMD) di ogni grado e concomitante ITF. I pazienti sono stati seguiti per un follow-up di 6,8+3,1 anni.

In questa popolazione, l’ ITF moderata/severa, evidenziata nel 18% dei pazienti, era associata in maniera significativa a una presentazione clinica peggiore, congestione maggiore, minor stroke volume e peggiore funzione renale. Inoltre la sopravvivenza (95% CI) durante il follow-up era fortemente correlata con la gravità dell’ ITF (82% (80-84%) per trascurabile, 69% (66-71%) per lieve, 51% (47-57%) per moderata e 26% (19-35%) per severa, P<0.0001). Il valore predittivo negativo dell’  ITF moderata [adjusted HR 1.4 (1.18-1.67)] e severa [adjusted HR 2.10 (1.63-2.70)] era mantenuto anche dopo correzione per molteplici  possibili fattori confondenti (età, sesso, frazione di eiezione del ventricolo sin, grado dell’IMD, fibrillazione atriale). Inoltre l’eccesso di mortalità era confermato anche dopo correzione per la pressione polmonare e la funzione ventricolare destra [adjusted HR 2.09 (1.75-2.49) per ITF moderata e adjusted HR 3.19 (2.47-4.12) per ITF severa].

Nei 5 anni successivi alla diagnosi, rispettivamente il 73%  (70-75%) e il 15% dei pazienti con IMD severa e moderata  sono stati  sottoposti a intervento  chirurgico, tuttavia  solo il 26% (19-34%) e il 6% (4-8%) dei pazienti rispettivamente con concomitante ITF severa e moderata sono stato sottoposti a correzione dell’ITF.  Nonostante il  trattamento chirurgico della patologia mitralica, la prognosi dei pazienti  che presentavano ITF rimaneva comunque infausta.

Il lavoro di Essayagh e coll aggiunge nuove e convincenti evidenze a sostegno del ruolo prognostico dell’ITF nei pazienti con IMD. In particolare, l’ITF si configura come un marker di rischio indipendentemente dalle molteplici comorbidità e alterazioni strutturali cardiache coesistenti.  Appare pertanto evidente che la correzione dell’ITF non possa essere considerato un obiettivo terapeutico secondario.

Questi dati assumono inoltre particolare rilevanza in quanto le recenti linee guida indicano un trattamento sempre più precoce dell’IMD (5), ampliando quindi la popolazione in cui il trattamento dell’ITF dovrebbe essere considerato.

Questo è particolarmente necessario alla luce del fatto che nei pazienti con ITF la prognosi rimane infausta nonostante la correzione del vizio mitralico.  Infatti, benchè le linee guida raccomandino in classe I, ma con un livello di evidenza C, la correzione  dell’ITF severa nei pazienti che vengono sottoposti a chirurgia valvolare sinistra, solo una minoranza dei pazienti riceve un’anuloplastica tricuspidale.  Naturale conseguenza di ciò è la comune osservazione di pazienti con ricorrenti episodi di scompenso cardiaco, che presentano una valvulopatia cardiaca sinistra trattata con successo, ma una residua ITF moderata/severa. I risultati di trial clinici attualmente in corso per valutare l’effetto della correzione dell’ITF in concomitanza della chirurgia chirurgica sono pertanto particolarmente attesi per migliorare la gestione e presumibilmente l’outcome di questi pazienti.

D’altro canto, poiché  la popolazione dei paziente con ITF, non solo secondaria a patologia valvolare sinistra ma anche a disfunzione ventricolare sinistra, presenta spesso un rischio operatorio elevato, la cardiologia interventistica strutturale potrà  in futuro rappresentare una strategia terapeutica alternativa o forse preferibile alla chirurgia cardiaca .

In effetti, negli ultimissimi anni molta attenzione è stata riservata al trattamento percutaneo dell’ITF e diversi device sono in corso di sviluppo e valutazione . Attualmente le tecniche con più evidenze sono l’edge-to-edge che  aumenta la coaptazione dei lembi utilizzando il device TriClip (Abbott), studiata nel trial TRILUMINATE, e l’anuloplastica percutanea con TRI-CARDIOBAND (Edwards Lifesciences) studiata nel trial TRI-REPAIR (6). Entrambi i device hanno ottenuto a 6 mesi un miglioramento significativo dell’ITF e dello stato funzionale dei pazienti. Infine, mutuando la tecnica di sostituzione percutanea della valvola aortica, la bioprotesi NaviGate è stata impiantata in posizione tricuspidale, ottenendo un’ eccellente riduzione del  grado di ITF (6). Futuri studi randomizzati sono comunque necessari per confermare questi dati preliminari estremamente interessanti.

Nei prossimi anni quindi è ragionevole pensare che le opzioni terapeutiche a nostra disposizione per il trattamento dell’ITF saranno molteplici e la sfida per il cardiologo sarà quella di individuare i corretti criteri di selezione per riservare il giusto trattamento al giusto paziente.

References

1. Nath J, Foster, Heidenreich PA. Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. J Am Coll Cardiol 204: 43:405-409
2. Chorin E, Rozenbaum Z, Topilsky Y, et al. Tricuspid regurgitation and long-term clinical outcomes. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020;21:157‐165.
3. Yzeiraj E, Bijuklic K, Tiburtius C, et al. Tricuspid regurgitation is a predictor of mortality after percutaneous mitral valve edge-to-edge repair. EuroIntervention. 2017;12:e1817‐e1824.
4. Essayagh B, Antoine C, Benfari G, et al. Functional tricuspid regurgitation of degenerative mitral valve disease: a crucial determinant of survival. Eur Heart J. 2020;41:1918‐1929.
5. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38:2739‐2791.
6. Chang CC, Veen KM, Hahn RT, et al. Uncertainties and challenges in surgical and transcatheter tricuspid valve therapy: a state-of-the-art expert review. Eur Heart J. 2020;41:1932‐1940.