Gli stroke post procedurali rimangono una temibile ed invalidante complicanza dell’intervento di sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVI) e si verificano di solito precocemente in circa il 3-10% dei pazienti ad alto rischio per questa procedura. (1) Gli infarti cerebrali silenti (ICS), invece, diagnosticati alla risonanza magnetica con specifiche sequenze di diffusione, sono eventi molto più comuni con una incidenza che raggiunge il 70% post TAVI e che sembrano essere correlati ad una progressiva disfunzione cognitiva (PDC). (2)

Ma qual è l’incidenza e i potenziali fattori di rischio per ICS post TAVI? Qual è l’effetto degli ICS sulla PDC post procedura? Una recente metanalisi pubblicata sull’European Heart Journal ha tentato di fornire delle risposte a questi quesiti. (3)

Analizzando i dati di 39 studi, è stato individuato un campione di 2171 pazienti sottoposti a risonanza pre e post TAVI scoprendo nuovi ICS in 1601 casi (73.7%) e nuovi deficit neurologici focali) in 101 (4.6%). I soggetti con evidenza di nuovi ICS avevano in media 4 nuove lesioni cerebrali situate in diversi territori vascolari corrispondenti ad un volume medio della zona infartuata di 420 mm³. Dall’analisi di meta-regressione, la presenza di diabete ed insufficienza renale nonché la pre-dilatazione effettuata durante la procedura di TAVI e l’utilizzo di risonanza con campo magnetico a 3 Tesla (che aumenta significativamente la risoluzione spaziale delle immagini) sono state variabili associate mediamente ad un più alto numero di ICS. Questo non deve stupire dal momento che sia il diabete che l’insufficienza renale sono indipendentemente associati ad un alto rischio di patologie cerebro-vascolari, riducendo quindi la soglia di insulto richiesta per generare un evento ischemico. Inoltre è noto come la pre-dilatazione durante TAVI sia una procedura ad alto rischio di eventi embolici, sebbene gli ICS possano avere una natura eterogenea come la concomitante presenza di disfunzione ventricolare sinistra, scompenso cardiaco o ipoperfusione durante un rapido pacing ventricolare. In 7 studi che hanno comparato l’utilizzo di device di protezione embolica cerebrale (DPEC) con TAVI non protetta, il volume medio e il volume totale delle lesioni ischemiche erano inferiori nel primo gruppo ma non si è osservata alcuna differenza nell’incidenza di nuovi ICS o del numero medio di lesioni per ogni paziente generando perplessità e limitando il loro utilizzo nella pratica clinica. Solamente in 5 (n=461) delle 17 coorti di pazienti in cui è stata espressamente studiata la presenza di PDC si è osservata una associazione tra ICS e disfunzione cognitiva precoce. In un solo studio (n=52) l’uso di DPEC è stato associato a migliori score cognitivi rispetto ai valori basali. L’analisi di meta-regressione ha mostrato che il numero medio di ICS ( ma non l’incidenza di ICS), si associava ad un’aumentata incidenza di PDC

Appare ragionevole pensare ad un possibile “effetto soglia” per il quale è necessario un determinato volume di nuovi infarti cerebrali affinchè un  PDC diventi clinicamente evidente e ad un “effetto tempo” per il quale solo con follow-up più lunghi gli effetti degli ICS possano appalesarsi.

Lo studio ha delle  limitazioni , tra cui la mancanza di una univoca metodica di studio neurocognitivo, la presenza di pochi studi con follow-up adeguatamente lungo, e la presenza di un basso numero di studi che hanno usato i DPE. Si può concludere che gli ICS sono una complicanza comune dopo TAVI mentre i deficit neurologici focali, fortunatamente molto più rari, non appaiono  trascurabili. Fattori di rischio per malattie cerebrovascolari come il diabete e l’insufficienza renale oltre che manovre peri-procedurali come la pre-dilatazione sono associati ad un più alto rischio di ICS. È necessario avere dati su follow-up più lunghi per chiarire l’effetto degli ICS sui disturbi cognitivi, soprattutto se si considera che l’età media dei pazienti sottoposti a TAVI si sta progressivamente abbassando.

Bibliografia

1. Werner N, Zeymer U, Schneider S, Bauer T, Gerckens U, Linke A, Hamm C, Sievert H, Eggebrecht H, Zahn R, on behalf of the German Transcatheter Aortic Valve Interventions-Registry Investigators. Incidence and clinical impact of stroke complicating transcatheter aortic valve implantation: results from the German TAVI registry. Catheter Cardiovasc Interv 2016;88:644–653.
2. Indja B, Woldendorp K, Vallely MP, Grieve SM. Silent brain infarcts following cardiac procedures: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2019;8: e010920.
3. Woldendorp K, India B, Bannon PG, Fanning JP, Plunkett BT, Grieve SM. Silent brain infarcts and early cognitive outcomes after transcatheter aortic valve implantation: a systematic review and meta-analysis. Eur. Heart J. 2021 Feb 1;ehab002. doi: 10.1093/eurheartj/ehab002. Online ahead of print.