Sebbene la scienza abbia ormai decifrato il corso naturale dell’aterosclerosi, ne abbia scoperto i fattori causali e sviluppato mezzi efficaci per intervenire, siamo ancora di fronte a una pandemia globale che vede le malattie cardiovascolari (CV) come la maggiore causa di morte e morbilità nel mondo. Qual è dunque il tassello mancante nel ridurre il rischio generale della popolazione di sviluppare queste patologie?

Le malattie CV tipicamente non si manifestano prima della mezza età. Tuttavia, i processi fisiopatologici della malattia aterosclerotica iniziano presto nella vita di un individuo. Studi di coorte hanno dimostrato che l’esposizione infantile a fattori di rischio, come dislipidemia, pressione arteriosa elevata e fumo di tabacco, sono associati a fenotipi aterosclerotici preclinici dell’adulto¹. È ormai chiaro come, sebbene le manifestazioni cliniche delle patologie CV in età infantile siano rare, gli eventi CV che si verificano in età adulta sono i prodotti del processo aterosclerotico iniziato in gioventù². Studi patologi e in-vivo hanno mostrato come la presenza di fattori di rischio CV sia associata ad un aumento delle calcificazioni coronariche e dello spessore mio-intimale carotideo tra gli adolescenti³.

Ma la presenza di fattori di rischio cardiovascolare in età giovanile aumenta effettivamente il rischio di eventi avversi precoci (es. infarto, morte e ictus) in età adulta? Se sì, di quanto?

La complessa risposta arriva dal primo studio longitudinale prospettico a riguardo in cui circa 40,000 bambini (età media 11 anni) sono stati seguiti per più di un terzo di secolo. In una popolazione globale comprendente 7 coorti differenti, centinaia di ricercatori, dagli anni ’70 ad oggi, hanno effettuato follow-up seriati per registrare l’eventuale sviluppo di eventi avversi intesi come infarto miocardico, cardiopatia ischemica, rivascolarizzazione coronarica, angina, ictus, attacco ischemico transitorio, malattia arteriosa periferica, intervento su arterie carotidee e aneurisma dell’aorta addominale.

I risultati, dopo anni di lavoro, sono stati recentemente pubblicati sul New England Journal of Medicine ⁴.

In questo pioneristico studio condotto in Finlandia, Australia e Stati Uniti, 5 fattori di rischio (l’indice di massa corporea, la pressione arteriosa sistolica, il livello di colesterolo totale, il livello di trigliceridi e il fumo giovanile) sono stati riportati come punteggi specifici pesati per età e sesso (punteggi z) e analizzati sia per l’effetto fattore-specifico sia combinati insieme come media dei cinque punteggi di rischio fattore-specifici. I cinque fattori di rischio sono stati registrati in età infantile e gli outcomes sono stati valutati durante tutta la durata dello studio grazie a un ingente lavoro di sollecitazione tramite posta, e-mail, telefonate e visite mediche. Di non poco conto, la popolazione studiata era abbastanza omogena con circa il 50% di donne e 85% di bianchi.  

In totale, tra i partecipanti con un’età media di 46 anni, sono avvenuti 319 decessi correlati a malattie CV e un totale di 776 eventi CV fatali o non fatali; questi eventi sono stati positivamente associati ai fattori di rischio dell’infanzia e ai punteggi z in modo incrementale e graduale. Il rischio per un evento cardiovascolare fatale in età adulta variava dal 30% in più per unità di aumento del punteggio z per il colesterolo totale, 34% per pressione arteriosa, 44% per indice di massa corporea, 50% per trigliceridi, e 60% in più per il fumo giovanile. Il rischio di un evento cardiovascolare fatale per il punteggio z del rischio combinato dei 5 fattori era di quasi il triplo (hazard ratio 2.71) per unità di aumento. Inoltre, l’effetto dei fattori di rischio in età giovanile era più evidente sugli eventi avversi avvenuti in età precoce che non oltre il 45 anni.

Alcuni punti importanti emersi da questo lavoro vanno sottolineati. Innanzitutto, è stato osservato un rischio aumentato non solo tra i partecipanti della categoria più alta del fattore di rischio in esame (in particolare l’indice di massa corporea, pressione arteriosa sistolica e livello di trigliceridi), ma anche tra quelli nelle categorie normale-alta e moderatamente alta: ad esempio, uno stadio di pre-ipertensione esponeva a un rischio aumentato di eventi avversi al follow-up simile a quello dell’ipertensione conclamata. Da non sottovalutare come l’obesità giovanile si conferma il fattore di rischio più importante per mortalità cardiovascolare durante la vita. Un altro elemento importante è risultato la scolarità: le analisi, pesate per il grado di scolarità dei genitori, hanno confermato come un basso grado di istruzione si conferma essere un fattore di rischio per un aumentato tasso di morbi-mortalità.

I risultati, convincenti, portano in realtà con sé diversi interrogativi sull’importanza dei fattori di rischio in età giovanile. Ad esempio, la presenza di fattori di rischio in età giovanile si ripercuote indipendentemente nell’età adulta aumentando il rischio di eventi o rappresenta solo un allarme precoce di fattori di rischio che di solito rileviamo in età adulta? Nello studio di Jacobs et al, in un sottogruppo di 13.401 partecipanti (con valutazione dei fattori di rischio anche in età adulta) il rischio di eventi combinato adulto-infantile era maggiore rispetto alla presenza di fattori di rischio solamente in età adulta.

Cosa significano questi risultati per la nostra pratica clinica? Se i fattori di rischio CV possono essere identificati in età giovanile, medici e sistemi sanitari hanno il compito di affrontare precocemente i problemi di salute e ridurre dunque il rischio individuale di malattie cardiovascolari e morte. Un esempio per tutti, gli sforzi in materia di salute pubblica in Finlandia negli ultimi 40 anni hanno portato a cambiamenti positivi nello stile di vita, a un calo dei principali fattori di rischio e a una riduzione drammatica della mortalità correlata al sistema cardiovascolare⁵.

Dunque, finalmente dati prospettici e su larga scala hanno confermato quello che avevamo sempre sospettato: il rischio CV non compare all’improvviso in età adulta ma è cumulativo e inizia molto precocemente. Quanto precocemente? Ai posteri l’ardua sentenza. Probabilmente anche eventi prenatali e perinatali hanno la potenzialità di influenzare questo rischio. 

Molte domande rimangono ancora senza risposta, ma ad oggi abbiamo una certezza: la prevenzione inizia nella culla (e forse anche prima).

Bibliografia

1.  Hartiala O, Magnussen CG, Kajander S, Knuuti J, Ukkonen H, Saraste A, et al. Adolescence risk factors are predictive of coronary artery calcification at middle age: the cardiovascular risk in young Finns study. Journal of the American College of Cardiology 2012;60(15):1364-70.

2.  Pool LR, Aguayo L, Brzezinski M, Perak AM, Davis MM, Greenland P, et al. Childhood Risk Factors and Adulthood Cardiovascular Disease: A Systematic Review. The Journal of pediatrics 2021;232:118-126.e23.

3.  McGill HC, Jr., McMahan CA, Gidding SS. Preventing heart disease in the 21st century: implications of the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) study. Circulation 2008;117(9):1216-27.

4.  Jacobs DR, Jr., Woo JG, Sinaiko AR, Daniels SR, Ikonen J, Juonala M, et al. Childhood Cardiovascular Risk Factors and Adult Cardiovascular Events. The New England journal of medicine 2022;386(20):1877-1888.

5.  Salomaa V, Pietilä A, Peltonen M, Kuulasmaa K. Changes in CVD Incidence and Mortality Rates, and Life Expectancy: North Karelia and National. Global heart 2016;11(2):201-5.