IMPIANTO TRANSCATETERE DI VALVOLA AORTICA PER IL TRATTAMENTO DI DISFUNZIONE ACUTA DI BIOPROTESI CHIRURGICA SUTURELESS
di Crescenzia Silvia Motta
20 Luglio 2021

INTRODUZIONE

L’impianto transcatetere della bioprotesi aortica (TAVI) ha rivoluzionato la terapia della stenosi aortica severa negli ultimi 15 anni. Inizialmente indicata solo per i pazienti ad elevato rischio chirurgico, oggi trova indicazione nei pazienti a rischio intermedio ed elevato e secondo i recenti studi (EVOLUT LOW RISK [1], PARTNER 3 [2]) ha visto un’ulteriore espansione nei pazienti a basso rischio chirurgico. Risultati promettenti sono emersi anche per il trattamento delle bioprotesi chirurgiche aortiche degenerate (VIVID REGISTRY [3]). Rimane ancora off-label l’indicazione per l’insufficienza aortica in pazienti con endocardite.

STORIA CLINICA

Una donna di 82 anni, ipertesa, dislipidemica, affetta da insufficienza renale cronica; nel 2012 viene sottoposta ad intervento chirurgico di sostituzione valvolare aortica con bioprotesi sutureless Perceval M, motivo per il quale esegue regolari controlli ecocardiografici: ultimo controllo a Febbraio 2019 con riscontro di bioprotesi normofunzionante. A Maggio 2019, in seguito ad una polmonite, sviluppa scompenso cardiaco acuto con insufficienza aortica severa. Si presenta alla nostra osservazione con febbre a 39° e brividi, tachicardia con FC di 110 bpm, ipotensione con PA 90/40 mmHg ed agli esami ematochimici valore di proBNP pari a 2400pg/ml. Viene sottoposta ad ecocardiogramma transesofageo che conferma diagnosi di bioprotesi aortica degenerata determinante insufficienza di grado severo in assenza di segni di endocardite attiva (Figura 1). Previo prelievo per esami emoculturali, si discute il caso in Heart Team e considerato l’elevato rischio chirurgico ( STS score 12, Logistic Euroscore 38), si opta per procedura di valve in valve (ViV) in urgenza.

Figura 1: Ecocardiogramma transesofageo pre-operatorio con evidenza di degenerazione della protesi con insufficienza aortica severa

PROCEDURA

Previa valutazione angiografica degli assi iliaco-femorali, si decide di eseguire l’accesso primario dall’arteria femorale comune destra (Figura 2) e l’accesso secondario dall’arteria femorale comune sinistra.

Figura 2: L’angiografia ha mostrato buona pervietà dell’arteria femorale comune destra

Viene eseguita coronarografia che esclude la presenza di lesioni significative al tratto prossimale dei vasi epicardici (Figura 3).

Figura 3: La coronarografia ha mostrato coronarie epicardiche indenni da lesioni

Utilizzando l’applicazione dedicata alla procedura ViV aortica [4], si decide di impiantare bioprotesi pallone espandibile Sapien 3 23mm (Figura 4).

Figura 4: Rilascio della bioprotesi Sapien 3 23mm

All’aortografia di controllo si evidenzia posizionamento ottimale, assenza di insufficienza residua sia perivalvolare che intraprotesica (Figura 5). Si esegue efficace emostasi arteriosa femorale destra mediante Prostar ed emostasi femorale sinistra mediante Femoseal.

Figura 5: Il controllo angiografico ha mostrato assenza di insufficienza residua
 

POST-PROCEDURA

La paziente è stata monitorizzata in terapia semi-intensiva ed ha iniziato terapia antibiotica con FUCLOXACILLINA 12g/die i.v in 4 dosi per 6 settimane, RIFAMPICINA 900-1200mg i.v in 2 dosi per 6 settimane, GENTAMICINA 3mg/Kg/die i.v in 2 dosi per 2 settimane, poichè l’emocultura è risultata positiva per S. Aureus. Il decorso post-operatorio non ha mostrato alterazioni elettrocardiografiche, nè perdite ematiche con valori di emoglobina stabili intorno a 10.8 g/dl. L’ecocardiogramma in predimissione ha evidenziato un corretto posizionamento della bioprotesi con gradiente medio di 6 mmHg in assenza di insufficienza residua. Dopo tre settimane l’emocultura si è negativizzata ed a 45 giorni la paziente è stata dimessa.

CONCLUSIONI

La TAVI è una procedura sicura che può essere eseguita anche in regime di urgenza, sia su valvola nativa che su bioprotesi degenerata. Prendere in considerazione la procedura di ViV o TAVI per insufficienza aortica acuta secondaria ad endocardite può salvare la vita dei pazienti.

BIBLIOGRAFIA

  1. Complete 2-Year Data From Evolut Low-Risk Trial ‘Reassuring’ for TAVI John K. Forrest, MD, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA, for the Evolut Low Risk Trial Investigators.
  2. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients Michael J. Mack, M.D., Martin B. Leon, M.D., Vinod H. Thourani, M.D., Raj Makkar, M.D., Susheel K. Kodali, M.D., Mark Russo, M.D., Samir R. Kapadia, M.D., S. Chris Malaisrie, M.D., David J. Cohen, M.D., Philippe Pibarot, D.V.M., Ph.D., Jonathon Leipsic, M.D., Rebecca T. Hahn, M.D., et al., for the PARTNER 3 Investigators.
  3. VIVID Registry: Benefit of Valve-in-Valve TAVR Depends on Size, Status of Failed Surgical Bioprosthesis Dvir D, Webb JG, Bleiziffer S, et al. Transcatheter aortic valve implantation in failed bioprosthetic surgical valves. JAMA. 2014;312:162-170.
  4. https://www.pcronline.com/PCR-Publications/PCR-mobile-apps/Valve-in-Valve-Aortic-app