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22 Febbraio 2021

Impella: nuove evidenze sulla sua efficacia nel trattamento dei pazienti con shock cardiogeno

Budassi

Di:

Simone Budassi

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Nonostante i continui sforzi nella prevenzione cardiovascolare e nella lotta all’infarto miocardico acuto, che hanno comportato la capillare diffusione delle strutture ospedaliere dotate di emodinamica h 24, una discreta quota di pazienti (5-10%) ancora oggi si trova ad affrontare una delle principali complicanze di questa grave patologia: lo shock cardiogeno (SC). La sensibilizzazione su questo tema trova la sua principale motivazione nell’alta mortalità intraospedaliera, portando allo sviluppo di metodiche che supportino l’emodinamica del paziente. I principali dispositivi introdotti negli ultimi anni sono l’Intra-aortic balloon pump (IABP), l’Impella, il Tandem Heart e l’extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Per la sua facilità di utilizzo ed efficacia, l’Impella, è uno dei più utilizzati. L’obiettivo di questo device è quello di incrementare lo stroke volume (SV) e di ridurre la pressione telediastolica del ventricolo sinistro. Il sistema è costituito da una pompa micro-assiale rotatoria che eietta sangue dal ventricolo sinistro direttamente in aorta ascendente riducendo il lavoro del cuore e quindi la richiesta di ossigeno dello stesso [1].

Iannaccone e colleghi hanno recentemente pubblicato una metanalisi volta e valutare l’efficacia e la sicurezza del sistema Impella nello SC [2]. Dopo un’accurata sintesi, gli autori hanno selezionato 17 studi retrospettivi osservazionali, per un totale di 3933 pazienti con SC, in cui è stato posizionato un sistema Impella per l’assistenza meccanica del circolo. L’endpoint primario comprendeva la mortalità a 30 giorni per tutte le cause, l’endpoint secondario le complicanze vascolari maggiori (ischemia d’arto critica che ha richiesto la rimozione del sistema Impella o l’intervento del chirurgo vascolare), sanguinamenti maggiori (sanguinamento BARC >2), TIMI major bleeding (paziente con emorragia intracranico con una riduzione di più di 5 g/dl di concentrazione di emoglobina o ≥ 15 % riduzione assoluta dell’ematocrito) e GUSTO severe bleeding (emorragia intracranica che ha portato a compromissione emodinamica).

La mortalità a 30 giorni, dei pazienti con SC, rimaneva elevata nonostante l’utilizzo di Impella [47.8% (IC 43.7-52%)]. I dati però suggeriscono un miglioramento di questo parametro utilizzando dispositivi Impella 5.0 e Impella CP, rispetto all’utilizzo di Impella 2.5. Il motivo sembra essere riconducibile all’intrinseco funzionamento del device e al suo comprovato contributo nell’aumentare la gittata, elemento essenziale nella prime fasi dello shock cardiogeno, prima che si instauri insufficienza multiorgano (utilizzo precoce di Impella: point estimate -0.02, IC 0.023-0.01, p<0.001). All’analisi di meta-regressione si è evidenziato come l’età avanzata, il diabete mellito e l’insufficienza renale cronica fossero associati ad una prognosi peggiore. Per quanto riguarda invece le complicanze vascolari maggiori e i sanguinamenti maggiori si è osservata un’incidenza del 7.4% (IC 5.6-9.6) e del 15.2% (IC 10.7-21%). Come era prevedibile le complicanze erano più frequenti negli anziani e in pazienti in cui si utilizzava Impella 5.0 rispetto a Impella CP o 2.5. Interessante notare come il sesso femminile e l’ipertensione fossero due ulteriori fattori sfavorevoli rispetto alle complicanze.

Questo studio pone un altro importante tassello sull’importanza dell’utilizzo del sistema Impella come già analizzato in altri registri [3;4]. Ci sono ancora alcuni nodi da sciogliere. La curva di apprendimento per l’utilizzo del dispositivo è rapida per quanto riguarda il posizionamento durante procedure di emergenza, ma necessità di un’equipe ben formata sia in sala di emodinamica, che nel post rivascolarizzazione in terapia intensiva, al fine di gestire al meglio il dispositivo e le eventuali complicanze vascolari. In un setting di emergenza non sempre si può scegliere il dispositivo migliore per il paziente ideale. Alcune categorie come le donne, gli anziani, i diabetici e i pazienti con IRC possono presentare caratteristiche sfavorevoli per il device: le prime infatti hanno arterie mediamente più piccole, gli altri hanno arterie più aterosclerotiche e calcifiche, per cui l’inserzione di introduttori di grosse dimensioni potrebbe essere gravato da maggiori complicanze e quindi dall’aumentata mortalità a 30 giorni osservata nello studio. È logico pensare che mentre in una procedura elettiva l’utilizzo di questi sistemi sia preceduto da esami strumentali volti alla preparazione dell’intervento (ad esempio un’angio TC per gli accessi vascolari o una puntura ecoguidata) nell’urgenza ciò non sia possibile. Altro dato interessante che emerge da questa metanalisi è la non superiorità dell’Impella 2.5, forse legata al ridotto contributo di questo device in termini di aumento dello stroke volume cardiaco, che però è risultato gravato da meno complicanze vascolari proprio per le sue ridotte dimensioni.

Merita una sottolineatura anche l’analisi dell’outcome dei pazienti trattati con Impella, che hanno subito arresto cardiaco durante la procedura. Questa categoria era infatti gravata da una più alta mortalità. Doveroso sottolineare come questi soggetti sviluppino spesso acidosi metabolica, squilibri elettrolitici, insufficienza respiratoria e insufficienza renale acute, tutte caratteristiche che pesano fortemente sulla mortalità e che rendono difficile l’analisi del contributo dell’Impella sul miglioramento della loro prognosi. Per comprendere a pieno i benefici di questo sistema sono necessari trial randomizzati adeguatamente disegnati come il Danish Shock Trial (NCT01633502) che dovrebbe concludersi nel Gennaio 2023.

 

Bibliografia

  1. Burzotta F, Trani C, Doshi S.N, et al. Impella ventricular support in clinical practice: collaborative viewpoint from a European expert user group, Int. J. Cardiol. 201(2015) 684–691.
  2. Iannaccone M, Albani S, Giannini F et al. Short term outcomes of Impella in cardiogenic shock: A review and meta-analysis of observational studies. Int J Cardiol 2021. 324:44-51. doi: 10.1016/j.ijcard.2020.09.044. Epub 2020 Sep 22.
  3. Van Diepen S, Katz J.N, Albert N.M et al. Contemporary management of cardiogenic shock: a scientific statement from the American Heart Association, Circulation 136 (2017) e232–e268
  4. Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S et al. Cardiogenic shock. J. Am. Heart Assoc. (2020 doi.org/10.1161/JAHA.119.011991 Epub ahead of print 16 April 2019.

 

 

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