IMPATTO CLINICO A LUNGO TERMINE DELL’IMPIANTO DI PACEMAKER, NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA TRANSCATETERE
di Marco De Giusti
13 Settembre 2022

La sostituzione valvolare aortica transcatetere (transcatheter aortic valve implantation: TAVI), costituisce oggi un’alternativa meno invasiva, sicura ed efficace, alla sostituzione chirurgica della valvola aortica nei pazienti affetti da stenosi aortica severa a rischio operatorio intermedio o elevato (1).

Durante la procedura, l’espansione del pallone (sia durante valvuloplastica, che durante l’impianto della protesi) all’interno dell’anulus valvolare aortico, può provocare un danno meccanico diretto, o un’ischemia del sistema di conduzione atrio-ventricolare, provocando varie tipologie di disturbi di conduzione (che vanno dai blocchi di branca, al blocco atrio-ventricolare completo) che, nei casi più severi, richiedono l’impianto di un pacemaker definitivo (2).

I dati disponibili ad oggi in letteratura indicano che il rischio di impianto di pacemaker è più alto nella TAVI (33%) rispetto alla sostituzione valvolare chirurgica (20%) (3).

Ad oggi, l’impatto prognostico dell’impianto di pacemaker nei pazienti sottoposti a TAVI è ancora oggetto di dibattito ed i dati in letteratura non sono conclusivi (4-5).

E’ stata quindi effettuata una meta-analisi, da Zito A. et al. (6), su 31 studi clinici condotti nel periodo 2007-2021, per complessivi 51069 pazienti, con un follow-up medio di 22 mesi (range 12-60 mesi). L’età media era di 80,4 ± 6,5 anni, il 46,4% dei pazienti in media erano uomini, il 38% ha fibrillazione atriale. Il rischio pre-operatorio, calcolato con il punteggio STS-PROM (Society Of Thoracic Surgeons Predicted Risk Of Mortality) era in media di 10,8 ± 7,3. La percentuale di impianti di pacemaker definitivo variava dal 6,2% al 34,8% nei diversi studi e l’impianto solitamente avveniva entro 30 giorni dalla TAVI; solo in pochi casi l’impianto è avvenuto oltre i 30 giorni.

E’ stata quindi analizzata la mortalità a lungo termine (fino a 60 mesi) per tutte le cause ed è stato osservato che questa era significativamente maggiore per i pazienti sottoposti ad impianto di pacemaker (22,9% vs. 19,6%, RR 1,18 CI 95% 1,1-1,25 p < 0,001). Va però sottolineato che, in alcuni studi, la maggiore mortalità era anche dovuta ad un STS-PROM score elevato infatti  negli studi con pazienti con STS-PROM score intermedio, non è stata osservata una differenza statisticamente significativa nella mortalità a lungo termine nei pazienti con e senza impianto di PMK (19,9% vs 17,3%, p-value n.s.).

Restringendo l’analisi sulla mortalità per tutte le cause ad 1 anno (dati disponibili su 45270 pazienti), si conferma  che l’impianto di pacemaker aumenta la mortalità (16,6% vs. 15,1% RR 1,13, CI 1,05-1,22 p < 0,001). Se invece si valuta la mortalità solo a 30 giorni (dati su 40806 pazienti), non si osservano differenze statisticamente significative sulla mortalità per tutte le cause tra pazienti con e senza impianto di PMK (3,7% vs. 3,9% p = 0,66).

Per quanto riguarda i ricoveri per scompenso cardiaco a lungo termine (dati disponibili su 18095 pazienti), è stato visto che l’impianto di pacemaker aumenta le riospedalizzazioni per scompenso (16,5% vs. 12,0%, RR 1,32 CI 1,13-1,52, p < 0,001). Risultati analoghi sono stati ottenuti con il follow-up ad 1 anno (12,2% vs 10,7%, p = 0,03, dati su 14867 pazienti).

In conclusione, l’impianto di pacemaker nei pazienti sottoposti a TAVI aumenta la mortalità a lungo termine e le riospedalizzazioni per scompenso cardiaco ad 1 anno e a lungo termine. Una possibile spiegazione di questo effetto potrebbe essere la dissincronia nella contrattilità cardiaca indotta dalla stimolazione del pacemaker (i pazienti post-TAVI hanno solitamente una percentuale di battiti stimolati superiore al 40%). Va anche detto tuttavia che in questa metanalisi sono stati inclusi pazienti anziani, con diverse comorbidità, anche non cardiache, che influiscono molto sulla prognosi.

Bibliografia:

  1. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2021;00:1–72.
  2. Boon RVD, Nuis RJ, Mieghem NV, Jordaens L, Rod􏰂es-Cabau J, Domburg RV et al. New conduction abnormalities after TAVI-frequency and causes. Nat Rev Cardiol 2012;9:454–63.
  3. Gleason TG, Reardon MJ, Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Lee JS, et al.; CoreValve U.S. Pivotal High Risk Trial Clinical Investigators. 5-Year outcomes of self-expanding transcatheter versus surgical aortic valve replacement in high-risk patients. J Am Coll Cardiol 2018;72:2687–96.
  4. Faroux L, Chen S, Muntan􏰂e-Carol G, Regueiro A, Philippon F, Sondergaard L et al. Clinical impact of conduction disturbances in transcatheter aortic valve replacement recipients: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2020;41:2771–81.
  5. Mohananey D, Jobanputra Y, Kumar A, Krishnaswamy A, Mick S, White JM et al. Clinical and echocardiographic outcomes following permanent pacemaker im- plantation after transcatheter aortic valve replacement: meta-analysis and meta- regression. Circ Cardiovasc Interv 2017;10:e005046.
  6. Zito A, Princi G, Lombardi M, D’Amario D, Vergallo R, Aurigemma C, Romagnoli E, Pelargonio G, Bruno P, Trani C, Burzotta F, Crea F. Long-term clinical impact of permanent pacemaker implantation in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation: a systematic review and meta-analysis. Europace. 2022 Jul 21;24(7):1127-1136.