Tradizionalmente l’intervento cardiochirurgico di bypass aortocoronarico viene pianificato ed eseguito utilizzando esclusivamente dati della coronarografia eseguita pre intervento. Un innovativo approccio è stato proposto dallo studio clinico multicentrico FAST TRACK CABG, coordinato da un gruppo di ricercatori dell’Università di Galway(1). Il trial FAST TRACK CABG ha visto per la prima volta, i cardiochirurghi pianificare ed eseguire innesti di bypass dell’arteria coronaria (CABG), basandosi esclusivamente su immagini di TC cardiaca non invasive, con l’analisi funzionale del flusso sanguigno basata sull’intelligenza artificiale (FFR_CT).

Nei pazienti con malattia trivasale e/o del tronco comune la scelta della strategia di rivascolarizzazione basata sulla TC coronarica è risultata essere concorde con la strategia elaborata sulle immagini della coronarografia. In precedenza studi come il SYNTAX III REVOLUTION (2) avevano verificato la concordanza tra TC cardiaca e coronarografia nel guidare la strategia di rivascolarizzazione tra CABG e intervento percutaneo (PCI).  Questo studio aveva quindi posto le basi per dimostrare la capacità della TC cardiaca di fornire informazioni sufficienti per la pianificazione del CABG.

Nel trial FAST TRACK, il bypass aortocoronarico (CABG) è stato pianificato basandosi sui risultati della TC cardiaca senza conoscere i risultati della coronarografia (blinded). La strategia del bypass veniva elaborata da un laboratorio centrale che valutava anatomia e funzione della circolazione coronarica, non a conoscenza dei dati angiografici. 

L’endpoint primario di fattibilità era la percentuale di interventi eseguiti senza accesso alla coronarografia. L’endpoint primario di sicurezza era la pervietà del graft al follow-up di 30 giorni tramite CCTA. Gli endpoint secondari includevano l’adeguatezza topografica del graft, eventi avversi cardiaci e cerebrovascolari maggiori (MACCE) ed eventi di sanguinamento maggiori a 30 giorni. Lo studio era considerato positivo se il limite inferiore degli intervalli di confidenza (CI) per la fattibilità era ≥75%

Per lo studio sono stati arruolati 114 pazienti con un SYNTAX score anatomico medio di 43,6 (15,3) e un punteggio della Society of Thoracic Surgery di 0,81 (0,63). È stata necessaria la visione della coronarografia in un solo caso, ottenendo una fattibilità del 99,1% (IC 95% 95,2%–100%). La concordanza e l’accordo nella pianificazione della rivascolarizzazione tra i team coronarografia e CT cardiaca è stata dell’82,9% con un moderate kappa di 0,58 (IC 95% 0,50–0.66) e tra il team CT cardiaca e il trattamento effettivo è stata dell’83,7% con un kappa sostanziale di 0,61 (IC 95% 0,53–0,68). Il follow-up a 30 giorni tramite CCTA in 102 pazienti (91,9%) ha mostrato un tasso di pervietà delle anastomosi del 92,6%, mentre gli eventi avversi cardiaci e cerebrovascolari maggiori (MACCE) sono stati del 7,2% e i sanguinamenti maggiori del 2,7%.

Uno dei punti di forza di questo studio è sicuramente la concordanza diagnostica tra le due metodiche che rende la TC cardiaca una valida alternativa, non invasiva alla coronarografia. La valutazione funzionale (mediante FFR_CT)è stata di fondamentale importanza per completare i dati anatomici forniti dalle immagini CT e rendere quindi ancora più accurata la scelta della corretta strategia di rivascolarizzazione chirurgica. Studi randomizzati più ampi potranno in futuro stabilire se la coronarografia non sia più strettamente necessaria nella pianificazione dell’intervento di bypass aortocoronarico. Per il momento questo importante ed innovativo trial ci consente di riconoscere che

la pianificazione ed esecuzione dell’intervento di bypasss cardiochirurgico è possibile in una coorte di 114 pazienti con sindrome coronarica cronica e basso rischio chirurgico. Il follow up a 30 giorni ha infatti dimostrato nel 92% dei pazienti un tasso di pervietà dell’anastomosi del 93%, mentre i tassi di eventi cardiovascolari maggiori e sanguinamento erano rispettivamente del 7,2% e del 2,7%. Il CABG basato solo su CCTA è fattibile. L’efficacia e la sicurezza di questo approccio innovativo devono essere dimostrate in studi controllati randomizzati.

Bibliografia:

• Coronary bypass surgery guided by computed tomography in a low-risk population Serruys PW, Kageyama S, Pompilio G, Andreini D, Pontone G, Mushtaq S, La Meir M, De Mey J, Tanaka K, Doenst T, Teichgräber U, Schneider U, Puskas JD, Narula J, Gupta H, Agarwal V, Leipsic J, Masuda S, Kotoku N, Tsai TY, Garg S, Morel MA, Onuma Y.Eur Heart J. 2024 Apr 7: ehae199.

• Masuda S, Serruys PW, Mustaq S, Tanaka K, Mandry D, Ronny B, et al. Predictive ability of five-year mortality based on computed tomography angiography in the SYNTAX III REVOLUTION trial. J Cardiovasc Comput Tomogr 2023;17:318–25.