La scelta della rivascolarizzazione ottimale, intesa come confronto tra bypass aorto-coronarico ed angioplastica coronarica, è da anni una delle controversie più gettonate in cardiologia.

La diatriba iniziò già a fine anni 80. Iniziata con lo studio BARI (1), che valutò per primo per primo i risultati ottenuti con l’angioplastica con semplice palloncino vs la cardiochirurgia, si è poi riproposta negli anni successivi. L’evoluzione dell’angioplastica permise il confronto tra il by pass e lo stent. Sul Syntax  (2), che  impiegò stent medicati di prima generazione, si raccolsero molte aspettative e si accese un lungo dibattito dopo i risultati ( nel complesso deludenti) ottenuti con il vecchio DES Taxus. Lo studio sancì la superiorità del by pass rispetto all’ angioplastica con  stent medicati di prima generazione nel paziente con malattia multivasale, riservando un ruolo alla soluzione percutanea solo nei casi con un low Syntax score ( basso livello di complessità).

La cardiologia interventistica ci ha riprovato con lo studio randomizzato FAME III (3), che, a vari anni di distanza dal Sintax (3),  ha messo a confronto oltre 1500 pazienti con malattia trivasale. La randomizzazione prevedeva due bracci; il  primo richiedeva l’angioplastica con stent di seconda generazione preceduta dallo  studio funzionale con FFR, mentre il secondo si basava sull’effettuazione del bypass aortocoronarico.  

Il 28% dei pazienti erano diabetici mentre il 40% presentava una sindrome coronarica acuta. Il Syntax score   medio era pari a 26 ed era considerato di grado basso nel 33% ed intermedio nel 49% dei casi. Inoltre il 22% dei soggetti presentava un’ occlusione cronica.

La valutazione FFR è stata   effettuata nell’82% delle lesioni (escluse occlusioni croniche e molte sub-occlusioni) trattate  con angioplastica, evitando la rivascolarizzazione  nel 24% dei casi.

L’end point principale dello studio, ovvero l’incidenza cumulativa di morte, infarto miocardico, ictus e nuova rivascolarizzazione ad un anno è stata del 10,6% nel gruppo con angioplastica e del 6,9% nel braccio bypass ( HR 1. 5,  P = 0.35 pe non inferiorità).

Nei pazienti con basso Sintax (0-22), l’end point principale si è verificato con un’incidenza  significativamente più bassa nel gruppo trattato con  angioplastica rispetto al gruppo trattato con by-pass  (rispettivamente 5.5 vs 8.6 %). Il risultato era invece a favore del by pass nei pazienti con Syntax score intermedio (23-32),  in cui l’end point principale si osservava rispettivamente nel  13.7 vs 6.1% ei casi  e nei pazienti con Syntax score alto (>32) ( con incidenza dell’end-point rispettivamente del 12.1 vs 6.6 %).  Infine le complicanze erano più frequenti nel gruppo con by pass; tra esse l’emorragia , la fibrillazione atriale e le occlusioni acute ( di stent o di graft).  

Lo studio si presta a più considerazioni

• È sorprendente che nonostante i ripetuti progressi tecnologici i risultati dell’angioplastica non siano superiori a quelli del bypass, che rimane una alternativa molto valida nei soggetti con malattia trivasale.   Si era ipotizzato che i risultati poco soddisfacenti del Syntax 1 (2)  fossero da attribuire all’impiego di stent a rilascio di farmaco  di prima generazione, caratterizzati da un alto tasso di trombosi a distanza .  Il FAME III (3) ci dice tuttavia che, a distanza di anni dall’introduzione dei DES,  l’impiego di endoprotesi sottili (in cromo-cobalto) ed in grado di rilasciare un polimero di nuova generazione,  non riesce a ridurre il tasso di complicanze rispetto al bypass. Il basso tasso di trombosi dei DES di seconda generazione faceva pensare ad un risultato differente.
• I risultati di un trial randomizzato sono in funzione degli endpoints che vengono stabiliti. Se ad esempio si fosse impiegato un endpoint  principale diverso, che avesse preso in  considerazione il  tasso composito di morte cardiaca e di infarto miocardico, applicando per quest’ultimo una definizione meno restrittiva, l’angioplastica avrebbe ottenuto dei risultati più lusinghieri.  Lo studio FAME III ha utilizzato la quarta definizione universale dell’infarto, che richiedeva un incremento > di 10 volte della troponina in aggiunta  a variabili cliniche ( sintomi o alterazioni ecgrafiche di ischemia) . Se si fosse applicato per la diagnosi di infarto il solo criterio dell’incremento della troponina, le cose sarebbero andate diversamente e nel groppo By-pass si sarebbero verificati più infarti. Gli endpoints prestabiliti tuttavia non sono a favore dell’angioplastica e sanciscono in questo studio la superiorità del bypass
• I risultati ottenibili mediante la rivascolarizzazione coronarica ( con angioplastica o con bypass)  sono in continuo miglioramento. Si noti come con l’angioplastica il tasso di rivascolarizzazione ad un anno scenda dal 13.5% del Syntax  al 4,9% del FAME III.   Limitando poi l’osservazione agli end points hard, va sottolineata una netta diminuzione della mortalità nel gruppo con angioplastica ( dal 4.4% al 1.6%).  
• Continua il filone negativo degli studi che incorporano la valutazione funzionale delle coronarie. Lo studio segue altri trials negativi come il  Flower-MI (4), ed il COMBINE (5)  effettuati con l’impiego della FFR.  E’ probabilmente il concetto di ischemia da rivedere. Non a caso i trials sulla ricerca non invasiva dell’ischemia non hanno dimostrato un chiaro beneficio dall’effettuazione dell’angiolplastica, rispetto alla terapia medica ottimale (6).
• Il Follow-up dello studio è breve, limitandosi ad un anno. Seguiranno pubblicazioni sull’argomento con tempi di osservazione più lunghi. Al di là del tasso di rivascolarizzazione sarà importante ( a mio modo di vedere) osservare l’incidenza di morte cardiaca ed infarto miocardico nei due gruppi.

Bibliografia

1. Bernard R. Chaitman, Allan D. Rosen, David O. Williams and on behalf of the BARI Investigators. Myocardial Infarction and Cardiac Mortality in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Randomized Trial. Circulation. 1997;96:2162–2170

• Thuijs D for SYNTAX Extended Survival Investigators^.  Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with three-vessel or left main coronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial.https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31997-X

• Fearon WF. Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. New Engl J Med 202. DOI: 10.1056/NEJMoa2112299

• Puymirat E, Cayla E, Tabassome S for the flower-MI trial. Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction. New Engl J Med 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2104650·

• COMBINE OCT – FFR trial. Optical Coherence Tomography morphologic and Fractional Flow Reserve assessment in diabetes mellitus patients.Trial.gov.it

• Maron D for the ISCHEMIA Research Group. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020; 382:1395-1407
  DOI: 10.1056/NEJMoa1915922